Analisis In Silico Pada Virgin Coconut Oil (VCO) Untuk Terapi Dermatitis Atopik

Analisis In Silico Pada Virgin Coconut Oil (VCO) Untuk Terapi Dermatitis Atopik

Sumber: Medicinus Desember 2020  vol. 33 issue 3

Mardiana, Primadhanty B, Adniana N, Halim PK[1], Didik H. Utomo[2] , Endra Yustin  Ellistasari[1], Suci Widhiati[1]

1 Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi Surakarta 

2 Departemen Biologi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Brawijaya, Malang

Abstrak 

Latar belakang: Analisis in silico digunakan pada tahap awal penelitian dalam penemuan obat baru untuk efisiensi biaya dan waktu. Virgin  Coconut Oil (VCO) merupakan salah satu pilihan terapi pada kasus dermatitis atopik karena memiliki fungsi memperbaiki barrier kulit  dan antiinflamasi. Tujuan: Untuk mengevaluasi kandungan VCO menggunakan analisis in silico secara komputasional pada pengobatan  dermatitis atopik. Metode: Senyawa aktif Cocos nucifera yang diekstraksi dari database KNApSAcK diprediksi secara eksperimental dan  dianalisis secara komputasi menggunakan Simplified Molecular-Input Line-Entry System (SMILES), Prediction of Activity Spectra for  biologically active Substances (PASS) server, dan Search Tool for Interactions of Chemicals (STITCH). Hasil: Terdapat 19 senyawa aktif  yang ditemukan pada VCO. Hasil analisis menunjukkan VCO memiliki target protein free fatty acid (FFA) yang bertindak sebagai reseptor  untuk fatty acid saturated dan fatty acid unsaturated dengan rantai lemak panjang atau medium. Potensi bioaktivitas senyawa aktif  VCO tertinggi yaitu sebagai antieczema, dengan komponen yang paling berperan adalah linoleic acid dengan rata-rata nilai probable to  be active (Pa) 0,872, dan diprediksi memiliki potensi yang tinggi secara komputasi maupun uji laboratorium. Kesimpulan: Berdasarkan  penelitian ini kami menyarankan penggunaan VCO sebagai terapi pada dermatitis atopik karena VCO memiliki potensi bioaktivitas  antiinflamasi, inhibitor histamin, memperbaiki fungsi barrier kulit dan antieczema sehingga menghambat terjadinya dermatitis atopik. 

Kata kunci: dermatitis atopik, free fatty acid, in silico, Virgin Coconut Oil

Abstract 

Introduction: In silico analysis is used in the early stages of drug discovery to speed the rate of discovery that is considered cost  and time-efficient. Virgin Coconut Oil (VCO) is a treatment option for atopic dermatitis because it has function to repair skin barrier  and as anti-inflammation. Objective: To evaluate the VCO content using computational in silico analysis for the treatment of atopic  dermatitis. Methods: The active compounds of Cocos nucifera extracted from KNApSAcK database were predicted experimentally and  analyzed computationally using Simple Molecular-Input Line-Entry System (SMILES), Prediction of Activity Spectra for biologically active  Substances (PASS) server, and Search Tool for Interactions of Chemicals (STITCH). Results: There are 19 active compounds found in  VCO. The analysis shows that VCO has free fatty acid (FFA) protein which acts as a receptor for long and medium chain saturated  and unsaturated fatty acids. The highest potential bioactivity of active VCO compounds was as antieczema, with the most important  component was linoleic acid, with an average value of probable to be active (Pa) = 0.872, predicted to be highly potential in computational  and laboratory tests. Conclusion: Based on this study, we recommend the use of VCO as treatment for atopic dermatitis because VCO has anti-inflammatory potential bioactivity, histamine inhibitor, improves skin barrier function and antieczema which could improve the  outcome of atopic dermatitis. 

Keywords: atopic dermatitis, free fatty acid, in silico, Virgin Coconut Oil

I. PENDAHULUAN

Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit kulit yang sering terjadi terutama pada anak-anak, bersifat kronis, kambuhan, dan  menyebabkan inflamasi.1 Dermatitis atopik ditandai dengan terjadinya inflamasi kronis, kulit kering (xerosis), pruritus, serta lesi pada  kulit.2 Dermatitis berasal dari bahasa Yunani yang berarti peradangan pada kulit. Atopik merupakan istilah yang menggambarkan  kecenderungan kondisi yang diwariskan untuk menghasilkan antibodi immunoglobulin E (IgE) sebagai respons terhadap sejumlah kecil  protein pada lingkungan seperti serbuk sari, tungau debu rumah dan alergen dalam makanan.Faktor genetik terbanyak pada predisposisi  terjadinya DA disebabkan oleh mutasi gen pada kromosom 1. Mutasi gen filaggrin menyebabkan fungsi protein filaggrin terganggu sehingga menyebabkan gangguan pada fungsi barrier kulit. Gambaran klinis yang didapatkan pada mutasi gen  filaggrin adalah xerosis eczema. 1

Angka prevalensi terjadinya DA pada bayi dan anak-anak cenderung meningkat sehingga menyebabkan masalah kesehatan masyarakat.3 Peningkatan prevalensi DA di Asia diduga disebabkan oleh faktor lingkungan dan sosial ekonomi termasuk pendapatan keluarga,  pendidikan orang tua, gaya hidup serta kehidupan metropolitan. Prevalensi DA pada anak-anak berusia 13-14 tahun di wilayah Asia Pasifik dilaporkan sebesar 9% di Malaysia dan Singapura, sementara di Tiongkok sebesar 0,9%, yang merupakan angka terendah di dunia.2 Prevalensi kasus DA di Indonesia menurut Kelompok Studi Dermatologi Anak Indonesia (KSDAI) pada tahun 2004 mencapai  sekitar 23,67%, di mana DA menempati peringkat pertama dari sepuluh besar penyakit kulit anak.4

Pedoman klinis saat ini merekomendasikan pendekatan bertahap dalam penatalaksanaan DA yang disesuaikan dengan tingkat  keparahan kondisi. Dermatitis atopik dapat disebabkan oleh gangguan fungsi barrier dan hidrasi kulit. Untuk mengatasi hal tersebut  diperlukan aplikasi emolien secara intensif.2 Selain obat topikal, pengobatan DA juga dapat melibatkan fototerapi maupun terapi sistemik  seperti kortikosteroid, azathioprine, cyclosporine A dan methotrexate. 

Penelitian dan pengembangan dalam dunia farmasi untuk menemukan suatu obat baru umumnya membutuhkan waktu lama dan biaya  yang tinggi. Untuk mengatasi masalah ini, digunakan analisis in silico dalam meningkatkan produktivitas sebagai tahap awal penelitian  dalam penemuan obat dengan metode komputasi pemodelan molekul (desain obat). Analisis in silico merupakan suatu metode  pendekatan menggunakan simulasi kompter dengan program tertentu untuk mengidentifikasi senyawa dengan potensi dan selektivitas yang lebih tinggi.5  Analisis in silico analog dengan in vitro dan in vivo dalam pendekatan penemuan obat.6

Minyak kelapa (coconut oil) diketahui mengandung medium chain fatty acids (MCFAs) yang banyak digunakan dalam berbagai jenis  industri termasuk makanan, farmasi maupun kosmetik. Melalui sistem wet extraction, coconut oil tanpa bahan kimia diproduksi menjadi  virgin coconut oil (VCO).7 Virgin coconut oil telah terbukti sebanding dengan minyak mineral sebagai emolien pada pasien dengan xerosis,  mengurangi nilai indeks scoring atopic dermatitis (SCORAD), memperbaiki fungsi barrier kulit dan menunjukkan aktivitas antibakteri  terhadap Staphylococcus aureus pada pasien DA.8

II. TUJUAN 

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi secara komputasional untuk menentukan potensi senyawa aktif dan potensi aktivitas biologi  VCO yang berperan sebagai pengobatan untuk dermatitis atopik.

III. METODE 

Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan metode in silico analysis. Penilaian dilaksanakan di Laboratorium Biologi Bioinformatika  dan Biomolekuler Universitas Brawijaya, Malang.

A. Analisis senyawa VCO atau Cocos nucifera  

Analisis senyawa VCO dilakukan dengan mengunduh database di website KNApSAcK (http://kanaya.naist.jp/knapsack_jsp/top. html) kemudian pencarian dilakukan dengan kata kunci Cocos nucifera. Dari pencarian tersebut dan studi oleh Marina dkk, Mansor  dkk, serta Arlee dkk didapatkan VCO yang mengandung 19 senyawa yaitu ferulic acid, p-coumaric acid, protocatechuic acid, vanillic  acid, syringic acid, caffeic acid, caproic acid, caprylic acid, capric acid, lauric acid, myristic acid, palmitic acid, stearic acid, oleic acid,  linoleic acid, alpha-tocopherol, beta-tocopherol, delta-tocopherol, gamma-tocopherol.9,10,11

B. Analisis prediksi potensi senyawa VCO

Data analisis VCO diperoleh dari Prediction of Activity Spectra for biologically active Substances (PASS) server/prediction dengan  mengunduh data di website PASS Online (http://www.pharmaexpert.ru/passonline/). Analisis tersebut menggunakan pendekatan  Structure-Activity Relationship (SAR). Senyawa aktif dari Cocos nucifera yang diekstraksi dari database KNApSAcK dengan format Simplified Molecular-Input Line-Entry System (SMILES) diambil dari basis data pubchem.

C. Analisis Potensi Bioaktivitas Senyawa Aktif Pada VCO 

Analisis prediksi VCO dalam memperbaiki barrier kulit, inhibisi histamin, antiinflamasi dan antieczema dilakukan menggunakan PASS server. Mekanisme molekuler senyawa aktif dalam tubuh manusia diambil dari Search Tool for Interactions of Chemicals (STITCH) yang diprediksi secara eksperimental, kemudian dianalisis secara komputasi dengan mengunduh data dari website STITCH (http://stitch.embl.de/). Pathway analysis lebih lanjut menggunakan perangkat lunak cytoscape.

Potensi VCO ditinjau berdasarkan nilai probable to be active (Pa) yang diprediksi dengan server Way2Drug PASS. Nilai Pa merupakan  nilai yang menggambarkan potensi suatu senyawa yang diuji. Nilai Pa ≥0,7 menandakan bahwa senyawa tersebut diprediksi memiliki  potensi yang tinggi secara komputasi maupun uji laboratorium. Nilai Pa 0,3-0,7 dapat diartikan bahwa senyawa tersebut secara  komputasi memiliki kemampuan pada aktivitas yang diuji, namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki potensi  yang kecil. Nilai Pa ≤0,3 berarti senyawa tersebut berpotensi rendah secara komputasi maupun uji laboratorium.

IV. HASIL

Analisis dan Potensi Bioaktivitas Senyawa Aktif VCO

Penelitian ini menggunakan metode in silico untuk menganalisis senyawa aktif (tabel 1) dan menilai potensi bioaktivitas VCO (gambar  1) dengan target protein free fatty acid (FFA), reseptor saturated dan unsaturated fatty acid dengan rantai lemak panjang atau medium. Hasil analisis senyawa aktif pada VCO dapat dilihat di tabel 1. Dari 19 senyawa aktif tersebut, ada yang memiliki peran yang terbagi  dalam memperbaiki fungsi barrier kulit, inhibitor histamin, antiinflamasi, antieczema. Untuk memperbaiki fungsi barrier kulit, senyawa  yang paling berperan adalah caffeic acid dengan rata-rata nilai Pa 0,492. Fungsi VCO sebagai inhibitor histamin yang paling berperan  adalah protocatechuic acid dengan rata-rata nilai Pa 0,560. Potensi antiinflamasi yang dimiliki VCO yang paling berperan adalah gammatocopherol dengan rata-rata nilai Pa 0,68. Potensi VCO sebagai antiinflamasi, inhibitor histamin dan memperbaiki fungsi barrier kulit  diprediksi secara komputasi memiliki kemampuan pada aktivitas yang diuji, namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki  potensi kecil. Potensi bioaktivitas senyawa aktif VCO tertinggi adalah sebagai antieczema yaitu linoleic acid dengan rata-rata nilai Pa  0,872 diprediksi memiliki potensi yang tinggi secara komputasi maupun uji laboratorium.

Tabel 1. Analisis senyawa aktif pada virgin coconut oil

Gambar 1. Potensi bioaktivitas senyawa aktif pada virgin coconut oil

IV. DISKUSI 

Penemuan molekul baru pada proses pengembangan obat harus melalui tahap uji klinik yang tepat dan disetujui oleh badan regulasi.  Proses ini dapat berlangsung antara 6 hingga 13 tahun dan membutuhkan biaya yang sangat mahal untuk setiap molekulnya. Tim  ilmuwan dari berbagai disiplin ilmu mencari pendekatan yang lebih efektif dari segi biaya, di samping studi in vivo dan in vitro, yaitu  dengan studi in silico. Analisis in silico merupakan metode yang dapat digunakan oleh peneliti untuk mengusulkan dosis yang paling  tepat dan memperkirakan efek uji klinik dengan menggunakan komputer.12 Studi eksperimental oleh Cila dkk. menggunakan metode in silico untuk menganalis protein pada dermatitis atopik (DA) dan bertujuan agar hasil penelitian dapat optimal dan efisien dalam  menyelesaikan masalah terapi DA.13

Virgin coconut oil (VCO) adalah minyak nabati yang diperoleh dari minyak kelapa (coconut oil) melalui proses ekstraksi daging buah  kelapa (Cocos nucifera).14 Coconut oil diproduksi secara tradisional menjadi VCO melalui sistem wet extraction coconut oil tanpa bahan  kimia dan diolah lebih lanjut melalui proses refining, bleaching, and deodorizing (RBD).5 Penelitian secara in vitro membuktikan bahwa  VCO memiliki aktivitas antibakteri terhadap Staphylococcus aureus pada orang dewasa dengan DA.6 Virgin coconut oil telah dibuktikan  sebanding dengan minyak mineral sebagai emolien yang merupakan bahan oklusif yang membantu hidrasi kulit dengan cara mengoklusi  permukaan kulit dan menahan air di lapisan stratum korneum.6,15 Pada pasien DA dengan xerosis, VCO dapat mengurangi nilai indeks  scoring atopic dermatitis (SCORAD) dan meningkatkan fungsi barrier kulit.8  Sahle dkk melaporkan bahwa di dalam kelapa terkandung  banyak FFA termasuk lauric acid (49%), myristic acid (18%), palmitic acid (8%), caprylic acid (8%), capric acid (7%), oleic acid (6%), linoleic  acid (2%) dan stearic acid (2%).14,16 Hasil analisis pada penelitian ini menunjukkan bahwa VCO memiliki target protein FFA yang bertindak  sebagai reseptor untuk saturated dan unsaturated fatty acid dengan rantai lemak panjang atau medium. 

Pada penelitian ini, VCO dapat memperbaiki fungsi barrier kulit (Pa=0,492) dengan prediksi secara komputasi memiliki kemampuan pada  aktivitas yang diuji, namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki potensi yang kecil. Hal tersebut karena VCO mengandung  caffeic acid yang berperan dalam diferensiasi keratinosit dan memperbaiki permeabilitas barrier kulit.17 Dermatitis atopik dikategorikan  menjadi dua jenis yaitu tipe intrinsik dan ekstrinsik. Dermatitis atopik tipe intrinsik atau nonalergi menunjukkan nilai IgE total normal,  tidak adanya IgE spesifik dan mutasi gen filaggrin. Pada DA tipe ekstrinsik atau alergi menunjukkan kadar IgE serum yang tinggi, terdapat  IgE spesifik terhadap alergen makanan, lingkungan serta terdapat gangguan pada barrier kulit.18 Kelainan yang terjadi pada DA yaitu  gangguan fungsi barrier kulit yang menyebabkan munculnya lesi kulit. Kerusakan sawar kulit distimulasi oleh stratum korneum dan  matriks protein lipid yang berfungsi sebagai penghalang hilangnya air.19 Jumlah kandungan filaggrin yang tidak memadai merupakan  salah satu penyebab DA. Filaggrin merupakan protein penting yang diperlukan untuk perkembangan korneosit yang berperan pada  hidrasi di stratum korneum dan menjaga keseimbangan potensial hidrogen (pH) fisiologis. Keratin dan filaggrin memiliki peranan penting  dalam menjaga fungsi barrier kulit.20 Nemoto dkk melaporkan bahwa tingkat keparahan DA memiliki korelasi filaggrin dengan eczema. 21 Penelitian lain melaporkan bahwa caffeic acid yang merupakan komponen organik penting pada tanaman obat, sayuran, propolis lebah  dan VCO dapat menstimulasi diferensiasi keratinosit dan permeabilitas barrier epidermal yang memiliki efektivitas sebagai antioksidan  dan antiinflamasi.14,17

Protocatechuic acid merupakan komponen alami VCO yang memiliki aktivitas antiinflamasi yang diperantarai oleh pelepasan histamin.9,22 Imidazolethylamine atau lebih dikenal sebagai histamin disintesis dari asam amino L-histidine melalui dekarboksilasi oksidatif oleh  histidin dekarboksilase yang terjadi pada jaringan di seluruh tubuh. Fungsi histamin pada kulit diperankan oleh sel mast dan keratinosit  yang memiliki molekul sinyal penting dan berperan dalam proses inflamasi. Pada awalterjadinya inflamasi, beberapa peneliti menganggap  histamin sebagai “mediator klasik” yang memicu triad yang khas yaitu inflamasi, eritema dan wheal dengan pruritus pada kulit.23 Penelitian oleh Sampson dan Jolie menyatakan bahwa terdapat peningkatan kadar histamin plasma setelah reaksi positif terhadap  tantangan makanan secara double-blind pada pasien DA dan alergi makanan. Reaksi tersebut berupa eritema, erupsi morbiliformis dan peningkatan pruritus. Pada pasien DA terdapat peningkatan kadar histamin, peningkatan histamin basofil dan peningkatan jumlah sel mast pada kulit. Beberapa peneliti telah memberikan bukti bahwa peningkatan pelepasan histamin basofil setelah stimulasi dengan anti  IgE atau agen lainnya.24 Varma dkk melaporkan bahwa sel mast yang diaktifkan menghasilkan interleukin (IL)-5 yang mengarah pada  reaksi alergi hipersensitif dan aktivasi eosinofil. Kadar IL-5 banyak ditemukan pada sirkulasi, jaringan dan sumsum tulang dan juga pada berbagai kondisi penyakit yang lain, seperti saluran pernapasan, sistem hematopoietik, usus, kulit, alergi makanan dan obat, dermatitis  atopik, sensitivitas aspirin, serta penyakit pernapasan yang disebabkan alergi atau nonalergi.20 Pada penelitian ini didapatkan bahwa VCO mempunyai bioaktivitas inhibitor histamin (Pa=0,56) dengan prediksi secara komputasi memiliki kemampuan pada aktivitas yang diuji,  namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki potensi kecil. Hal tersebut disebabkan oleh adanya kandungan VCO berupa  protocatechuic acid yang secara signifikan dapat menurunkan kadar IL-5. 20

Pada penelitian ini didapatkan potensi bioaktivitas senyawa VCO sebagai antiinflamasi (Pa=0,608) yang dengan prediksi secara  komputasi memiliki kemampuan pada aktivitas yang diuji, namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki potensi kecil. Hal  ini disebabkan karena VCO mengandung gamma-tocopherol yang berfungsi sebagai antiinflamasi.10Vitamin E alami terdiri dari alphatocopherol, beta-tocopherol, delta-tocopherol dan gamma-tocopherol yang memiliki aktivitas antioksidan.25 Rieter dkk melaporkan  bahwa gamma-tocopherol yang terkandung pada VCO memiliki aktivitas antiinflamasi.10,23 Dermatitis atopik merupakan penyakit  kulit inflamasi kronis kambuhan yang ditandai oleh lesi kulit eczematous dan pruritus.18 Penelitian Varma dkk melaporkan VCO dapat  mengubah ekspresi beberapa gen yang berkaitan dengan respons inflamasi.20 Pada penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa VCO dapat menekan sitokin proinflamasi pada ekspresi gen dan protein.24

Sejumlah besar penelitian telah mendokumentasikan bahwa patogenesis DA terutama terkait dengan gangguan fungsi sawar kulit  epidermal yang menyebabkan kerusakan kulit. Selama beberapa dekade terakhir banyak studi yang berfokus pada penggunaan emolien  topikal untuk menjaga lapisan lipid pada epidermal.20,26 Linoleic acid memiliki fungsi terhadap kesehatan kulit yang berhubungan dengan  pembentukan ceramide sebagai pelindung barrier kulit di stratum korneum.16 Menurut penelitian Evalengesta dkk, pemberian VCO topikal mengurangi keparahan eczema 6 Kunz dkk juga melaporkan, nilai SCORAD pada penderita DA  berhubungan dengan eczema dan gangguan tidur. 27 Pada penelitian ini VCO memiliki potensi bioaktivitas antieczema (Pa= 0,872) yang  tinggi secara komputasi maupun uji laboratorium. Hal tersebut karena VCO mengandung linoleic acid yang meningkatkan pembentukan  ceramide pada epidermis.16

V. KESIMPULAN  

Pada penelitian ini didapatkan bahwa VCO mengandung 19 senyawa aktif. Senyawa aktif ini memiliki target protein FFA, reseptor  saturated dan unsaturated fatty acid dengan rantai lemak panjang atau medium dengan menggunakan analisis in silico. Virgin coconut  oil secara komputasi memiliki kemampuan pada aktivitas yang diuji, namun secara uji laboratorium belum terbukti atau memiliki potensi  kecil sebagai antiinflamasi, inhibitor histamin dan perbaikan fungsi barrier kulit. Potensi bioaktivitas senyawa aktif VCO tertinggi yaitu sebagai antieczema diperankan oleh linoleic acid yang diprediksi memiliki potensi tinggi secara komputasi maupun uji laboratorium. Efek  menguntungkan VCO dari sisi ketersediaan dan keamanannya membuatnya menjadi kandidat yang baik untuk pengobatan proaktif DA.

DAFTAR PUSTAKA

1. Thomsen SF. Atopic Dermatitis: Natural History, Diagnosis, and Treatment. ISRN Allergy. 2014;1-7.
2. Ann  Nutr Metab. 2015;66(1):18-24. 
3. Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 2014;69(1):17- 27. 
4. Tabri F, Yusuf I, Boediardja SA. Aspek Imunogenetik DA pada Anak: Kontribusi Gen CTLA-4, Kecacingan, dan IL-10. Jurnal  Universitas Hasanuddin 2004;2:85-110.  
5. Wang Y, Xing J, Xu Y, et al. In silico ADME/T modelling for rational drug design. Q Rev Biophys. 2015;48(4):488–515.
6. Geldenhuys WJ, Gaasch KE, Watson M, et al. Optimizing the use of open-source software. Drug Discov. Today. 2006;11(3- 4):127-32. 
7. Prapun R, Cheetangdee N, Udomtari S. Characterization of virgin coconut oil (VCO) recovered by different techniques and  fruit maturities. IFRJ 2016;23(5):2117-24. 
8. Evangelista MTP, Flordeliz Abad-Casintahan F, Lopez-Villafuerte L. The effect of topical virgin coconut oil on SCORAD  index, transepidermal water loss, and skin capacitance in mild to moderate pediatric atopic dermatitis: a randomized,  double- blind, clinical trial. Int J Dermatol. 2014; 53(1):100-8. 
9. Marina AM, Che Man YB, Nazimah SAH, Amin I. Antioxidant capacity and phenolic acids of virgin coconut oil. Int J Food  Sci Nutr. 2009; 60(S2):114-23.
10. Mansor TST, Che Man YB, Shuhaimi M, et al. Physicochemical properties of virgin coconut oil extracted from different  processing methods. Int Food Res J. 2012;19(3):837-45. 
11. Arlee R, Suanphairoch S, Pakdeechanuan P. Differences in chemical components and antioxidant-related substances in virgin coconut oil from coconut hybrids and their parents. Int Food Res J. 2013;20(5):2103-9. 
12. Nash DB. In Silico Pharmacology. Am Health Drug Benefits 2016;9(3):126–7.  
13. Soderhall C, Marenholz I, Kerscher T, et al. (2007) Variants in a novel epidermal collagen gene (COL29A1) are associated  with atopic dermatitis. PLoS Biol 2007;5(9):e242. 
14. Lin TK, Zhong L, Santiago JL. Anti-Inflammatory and Skin Barrier Repair Effects of Topical Application of Some Plant Oils.  Int J Mol Sci. 2018;19(70):1-21.  
15. Purwandhani E, Effendi EHF. Pelembab & emolien untuk kelainan kulit pada bayi dan anak. MDVI 2000;27(4):20-6. 
16. Schleimer RP, Berdnikovs S. Etiology of epithelial barrier dysfunction in patients with type 2 inflammatory diseases. J  Allergy Clin Immunol. 2017;139(6):1752-61.  
17. Kim B, Kim JE, Kim H. Caffeic acid induces keratinocyte differentiation by activation of PPAR-α. J Pharm Pharmacol. 2014;66(1):84–92. 
18. Kabashima K. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a  trinity. J Dermatol Sci. 2013;70(1):3-11.  
19. Kendall AC, Kiezel-Tsugunova M, Brownbridge LC, et al. Lipid functions in skin: Differential effects of n-3 polyunsaturated  fatty acids on cutaneous ceramides, in a human skin organ culture model. Biochim Biophys Acta. 2017;1859(9 Pt  B):1679-89. 
20.  Varma SR, Sivaprakasam TO, Arumugam I, Dilip N, Raghuraman M, Pavan KB, dkk. In vitro anti-inflammatory and skin  protective properties of virgin coconut oil. J Tradit Complement Med. 2019;9(1):5-14. 
21. Nemoto-Hasebe I, Akiyama M, Nomura T, et al. Clinical Severity Correlates with Impaired Barrier in Filaggrin-Related  Eczema. J Invest Dermatol. 2009;129(3):682-9. 
22. Lende AB, Kshirsagar AD, Deshpande AD, et al. Anti-inflammatory and analgesic activity of protocatechuic acid in rats and  mice. Inflammopharmacol. 2011;19(5):255–63.  Buddenkotte J, Maurer M, Steinhoff M. Histamine and Anti Histamine in Atopic Dermatitis. Adv Exp Med Biol. 2010:709:73-80. 
23. Hanifin JM. The role of antihistamine in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1990;86(4):666-9. 
24. Reiter E, Jiang Q, Christen S. Anti-inflammatory properties of α- and γ- tocopherol. Mol Aspects Med. 2007;28(5-6):668– 91. 
25. Raone B, Ravaioli GM, Dika E, et al. The Use of Emollients for Atopic Eczema. Austin J Allergy. 2015;2(1):1-11. 
26. Kunz B, Oranje AP, Labreze L, et al. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: consensus report of the  European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology 1997;195(1):10–9.