Efek Terapi Gel Lidah Buaya (Aloe Vera) dalam Penyembuhan Luka

Efek Terapi Gel Lidah Buaya (Aloe Vera) dalam Penyembuhan Luka
Sumber: Medicinus November 2019  vol. 32 issue 3
Medisa Primasari
Dosen tidak tetap/paruh waktu FK Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta

Abstrak
Lidah buaya (Aloe vera) merupakan tanaman yang telah digunakan sejak lebih dari 4000 tahun yang lalu, karena manfaatnya untuk  pengobatan. Berbagai kandungan lidah buaya diyakini memiliki efek positif bagi kesehatan. Salah satu manfaat dari gel lidah buaya  adalah meningkatkan efektivitas dan kualitas penyembuhan luka. Penyembuhan luka merupakan proses kompleks yang melibatkan  3 fase penting yaitu fase inflamasi, proliferasi, serta remodeling. Lidah buaya memiliki banyak peran, khususnya dalam fase inflamasi  dan proliferasi. Hal ini disebabkan oleh aktivitas antimikrobia, anti-inflamasi, immunomodulator yang dimiliki oleh lidah buaya. Selain  itu secara khusus, dalam penyembuhan luka pada kulit, pemberian lidah buaya mampu meningkatkan angiogenesis, mempercepat  proliferasi dan migrasi sel, serta meningkatkan produksi kolagen.
Kata Kunci: aloe vera, proses penyembuhan luka, kandungan kimiawi, efek terapi

PENDAHULUAN
Aloe vera, atau yang juga dikenal sebagai lidah buaya, merupakan tanaman yang dipercaya memberikan manfaat untuk kesehatan sejak  lebih dari 4000 tahun yang lalu. Aloe vera (Aloe barbadensis Miller) berasal dari daerah Mediterania Eropa Selatan, Afrika Utara serta  pulau Canary, namun banyak juga tumbuh di daerah Asia, Amerika bagian selatan, Meksiko, Aruba, Banamas dan beberapa daerah lain  yang beriklim tropis.1,2

Di Indonesia, tanaman lidah buaya cukup mudah ditemukan karena kondisi alam Indonesia yang sesuai untuk pembiakannya. Di  Kalimantan Barat, khususnya Pontianak, tanaman ini mampu beradaptasi dan tumbuh dengan optimal. Jenis lidah buaya yang  dikembangkan di daerah Pontianak merupakan jenis Aloe chinensis Baker, yang kebanyakan diolah sebagai bahan baku makanan dan  minuman seperti dodol, selai, kerupuk, dan lain-lain.2 

Belakangan ini, popularitas lidah buaya semakin meningkat semenjak ekstrak dari tanaman ini dijadikan sebagai bahan dasar produk-produk kecantikan dan kesehatan oleh industri kosmetik dan perawatan tubuh. Kita mengenal berbagai produk yang mengandung  ekstrak lidah buaya, seperti pelembab, sabun, masker wajah serta produk pembersih rambut. Selain bermanfaat untuk kulit dan rambut,  lidah buaya juga dipercaya untuk mengatasi kesulitan buang air besar (konstipasi).3,4 

Dalam mengatasi permasalahan kulit, gel yang mengandung ekstrak lidah buaya diyakini memiliki manfaat untuk mempercepat  penyembuhan luka, mengurangi rasa gatal dan peradangan, serta memberikan sensasi menenangkan atau sensasi dingin akibat  sengatan matahari.4  Dalam proses penyembuhan luka, pemberian lidah buaya meningkatkan efektivitas dan kualitas penyembuhan  luka. Pemberian gel lidah buaya pada luka seksio sesarea menunjukkan efek penyembuhan dalam waktu 24 jam dibandingkan dengan  terapi standar pembalutan luka operasi tanpa ditemukan efek samping.5 Akhir-akhir ini penelitian mengenai manfaat lidah buaya untuk  penyembuhan luka mulai banyak dilakukan dan hasilnya cukup memuaskan.6

Penyembuhan luka merupakan proses yang tidak sederhana. Proses penyembuhan luka ini melibatkan interaksi dari sel, matriks ektraseluler, pembuluh darah, protease, cytokine dan chemokine. Topik ini banyak perbincangkan dalam ruang lingkup bedah. Hal  ini disebabkan karena angka mortalitas dan morbiditasnya yang masih cukup tinggi, meskipun pemahaman tentang mekanisme  penyembuhan dan prinsip perawatan luka sudah maju dan berkembang.7,8

Komplikasi yang sering terjadi dalam penyembuhan luka diantaranya adalah keterlambatan penyembuhan luka, infeksi dan rasa nyeri  pada luka setelah operasi atau trauma.9,10 Dalam kondisi normal, penutupan celah luka serta pembentukan epitel baru akan terjadi secara  cepat. Namun jika terjadi gangguan secara molekuler ataupun seluler, kecepatan penyembuhan luka akan lebih lambat. Beberapa hal  yang mempengaruhi lambatnya penyembuhan luka antara lain ukuran luka, cadangan darah, mikroorganisme ataupun debris pada luka,  usia, status kesehatan serta status nutrisi dari penderita.11

Tujuan penulisan artikel ini adalah untuk memahami mekanisme seluler dan molekuler penyembuhan luka serta memahami peran dan  manfaat lidah buaya dalam fase penyembuhan luka.

STRUKTUR DAN KANDUNGAN KIMIAWI
Tanaman lidah buaya (Aloe vera) memiliki 2 bagian penting yang bermanfaat untuk kesehatan, yaitu bagian gel yang terdapat di tengah  daun lidah buaya serta “aloe latex”, yaitu cairan yang berwarna kekuningan yang berada tepat di bawah lapisan terluar tanaman. Gel  lidah buaya dapat diperoleh dengan mengiris bagian terluar serta aloe latex dari tanama ini. Jika sebagian besar produk kesehatan  memanfaatkan gel dari lidah buaya, aloe latex bermanfaat untuk mengatasi masalah konstipasi. Antrhaquinone yang terdapat dalam  aloe latex memiliki efek laxative yang poten dengan cara meningkatkan penyerapan air ke dalam usus, meningkatkan peristaltik serta  menstimulasi sekresi mukus.12,13 

Lidah buaya terbukti memiliki berbagai kandungan yang bermanfaat bagi kesehatan. Salah satu kandungan dalam lidah buaya yang  memiliki efek positif dalam penyembuhan luka adalah kandungan polisakarida, terutama acemannan, sebuah β-(1,4)-acetylpolymannan.  Acemannan merupakan komponen aktif utama yang terdapat dalam lidah buaya. Zat ini terdiri dari polimer rantai panjang yang  terbentuk dari glukosa dan mannose. 15 Acemannan menunjukkan aktivitas biologis sebagai antikanker, antiinflamasi, antimikroba serta  meningkatkan proliferasi sel sehingga membantu mempercepat penyembuhan luka.6,16 Berikut adalah berbagai kandungan kimia di  dalam lidah buaya:3,6, 14, 17

• Vitamin: A (beta-carotene), C, E, B12, folic acid dan choline 
• Enzim: alkaline phosphatase, amylase, bradykinase, carboxypeptidase, catalase, cellulase, lipase dan peroxidase 
• Mineral: calcium, chromium, copper, selenium, magnesium, manganese, potassium, sodium dan zinc
• Gula: monosaccharides (glucose dan fructose) dan polysaccharides (glucomannans/polymannose) 
• Anthraquinones: aloin, isobarbaloin, anthracene, emodin, barbaloin, anthranol, aloetic acid, aloe emodin dan resistannol 
• Asam lemak: cholesterol, campesterol, beta sitosterol dan lupeol 
• Hormon: auxins dan gibberellins 
• Lainnya: amino acids, salicylic acid, lignin dan saponins.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Setelah terjadi perlukaan pada kulit, penyembuhan luka akan melalui 3 fase yang kompleks, yaitu fase inflamasi, proliferasi, serta fase  penggantian jaringan (remodeling). Proses inflamasi diawali dengan hemostasis, yaitu pembentukan clot oleh benang-benang fibrin  yang dimediasi oleh platelet. Platelet nantinya juga akan menghasilkan mediator-mediator untuk menarik makrofag serta fibroblast ke area luka. Dalam proses ini terjadi migrasi dari neutrophil, limfosit serta perubahan monosit menjadi makrofag.7

Fase proliferasi meliputi re-epitelialisasi atau pembentukan dan penyusunan epitel baru, angiogenesis serta pembentukan kolagen dan  matriks ekstraseluler. Re-epitelialisasi merupakan proses pelapisan epidermis oleh keratinosit untuk menutup luka yang terjadi pada  fase awal dari penyembuhan luka. Platelet menghasilkan epidermal growth factor (EGF) dan transforming growth factor (TGF ) yang  menstimulasi keratinosit untuk berproliferasi serta migrasi menutup luka.18 Di saat bersamaan, fibroblast akan mengalami proliferasi  serta migrasi, dan mensintesis kolagen serta matriks ekstraseluler lain untuk menutup jaringan luka (proses ini disebut fibroplasia).  Bersamaan dengan proses fibroplasia, terjadi proses pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis). Hal ini dipacu oleh kondisi  tekanan oksigen yang rendah serta peningkatan laktat pada jaringan yang terluka. Pembentukan pembuluh darah baru ini sangat  dipengaruhi oleh pembuluh darah yang ada di tepi luka.19,20 Disregulasi dari fase proliferatif diyakini menjadi penyebab terjadinya luka  kronis serta scar hipertrofi dan keloid. Dalam penyembuhan luka, cytokine dan faktor pertumbuhan yang meliputi pertumbuhan serta  cytokine yang berperan dalam proses penyembuhan luka tumor necrotizing factor (TNF), platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast  growth factor (FGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin growth factor (IGF) dan epidermal growth factor (EGF) sebagai target terapi dalam penyembuhan luka.18

Proses remodeling terjadi dalam waktu mingguan hingga tahunan. Pada fase ini, terjadi penggantian dari kolagen tipe III menjadi tipe  I yang lebih kuat, hingga terjadi perbandingan 4:1 (seperti pada kulit normal). Pada awalnya koordinasi dari ikatan kolagen belum  beraturan, namun pada fase remodeling, susunan kolagen lebih teratur. Kondisi ini menyebabkan kekuatan jaringan kulit baru meningkat.  Pada minggu ke-1, kekuatan regangan dari jaringan baru hanya sebanyak 3% dan mencapai puncaknya (70–80%) dalam 3 bulan setelah  terjadi perlukaan.21,22

Bagan 1. Fase penyembuhan luka18

Aktivitas immunomodulator, antiinflamasi, antimikroba
Pada proses awal inflamasi, setelah terjadi hemostasis, sel-sel inflamasi bertugas untuk melakukan fagositosis dan berperan sebagai  agen antimikroba dengan menghilangkan debris jaringan yang sudah mati, serta membunuh mikroba yang ada pada area yang mengalami  perlukaan.23 Proses inflamasi yang memanjang atau berulang dapat menghambat proses penyembuhan luka serta menyebabkan  terbentuknya jaringan sikatrik yang luas dan menebal. Dalam kondisi normal, sel-sel proinflamasi akan ditekan oleh agen antiinflamasi  sehingga proses inflamasi tidak akan berlangsung secara berkepanjangan. Lidah buaya diyakini memiliki kemampuan sebagai agen  antiinflamasi dengan menekan agen proinflamasi seperti TNF-α dan IL-1β serta aktivitas matrix metalloproteinase (MMP-9).24,25  Penelitian oleh Tarameshloo M, et al. menunjukkan bahwa pada kelompok kontrol, jumlah neutrophil yang terdeteksi pada luka pada tikus  masih tetap tinggi pada hari ke-14 dibandingkan dengan grup yang diberi Aloe vera. Hal ini menunjukkan terjadinya perpanjangan proses  inflamasi pada kelompok kontrol.26 Efek antimikroba dan imunomodulator dari lidah buaya sangat bermanfaat untuk mencegah kolonisasi bakteri yang dapat  menyebabkan infeksi dan menghambat penyembuhan luka. Aktivitas antimikroba dari ekstrak lidah buaya terbukti mampu menekan  angka pertumbuhan bakteri, seperti S. Aureus, Bacillus spp., Enterococcus spp., E. coli, Salmonella typhimurium, P. Aeruginosa dan Vibrio spp. Hasil dari penelitian oleh Kwon, et al. 27 dan Rubina L, et al. 28 menemukan bahwa keseluruhan daun dan gel lidah buaya  mengandung anthraquinone dan saponin yang bersifat antimikroba. Zat lain yang terkandung dalam lidah buaya adalah polisakarida,  yang mempunyai efek langsung membunuh bakteri melalui proses fagositosis.29 Hasil penelitian berbeda dilaporkan oleh Banu, et al.  Mereka melaporkan bahwa pemberian gel lidah buaya pada pasien dengan ulkus pada kaki yang terinfeksi bakteri multidrugs resistant (MDR) tidak efektif menurunkan pertumbuhan bakteri.30 Studi lain melaporkan bahwa pemberian ekstrak lidah buaya dalam konsentrasi  rendah dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri Lactobasillus, tetapi pemberian dalam konsentrasi tinggi dapat menekan pertumbuhan bakteri di dalam organ pencernaan.31

Mempercepat proses re-epitelialisasi
Dalam proses penyembuhan luka, pemberian gel lidah buaya dengan konsentrasi tertentu mampu mempercepat kontraksi penutupan  luka dan terjadinya epitelialisasi, memperkecil ukuran jaringan parut dan mengatur penyusunan jaringan parut pada luka.6 Penelitian lain  yang baru-baru ini dilakukan dengan menggunakan isolasi keratinosit dan fibroblast manusia juga menunjukkan hasil serupa. Teplicki  E, et al. membuktikan bahwa pemberian lidah buaya dapat mempercepat penyembuhan luka dengan mempercepat proliferasi fibroblast,  keratinosit dan menstimulasi migrasi sel-sel tersebut.19 Pernyataan tersebut didukung dengan hasil penelitian oleh Chitra, et al. yang  membuktikan bahwa lidah buaya membantu proliferasi fibroblast, meningkatkan gugus aldehyde pada serat kolagen serta menstimulasi  dan membantu pembentukan jaringan epidermis yang berkorelasi dengan kecepatan penutupan luka.32 Dalam studinya, Teplicki E, et al.  melaporkan bahwa lidah buaya memiliki efek protektif untuk melindungi kematian keratinosit akibat zat-zat pengawet.19 

Meningkatkan sintesis kolagen
Selain mendukung proses epitelialisasi, lidah buaya juga mampu meningkatkan produksi kolagen. Kolagen merupakan protein utama  dari matriks ekstraseluler yang berfungsi untuk memberikan kekuatan pada jaringan kulit. Studi yang dilakukan oleh Chithra P, et al.  memperlihatkan bahwa gel lidah buaya dapat meningkatkan jumlah glucosaminoglycan yang secara positif berpengaruh terhadap  pembentukan kolagen dan matriks ekstraseluler pada fase proliferasi.33 Hasil serupa dilaporkan oleh Oryan A, et al.  6 yaitu lidah  buaya meningkatkan jumlah glucosaminoglycan dan jaringan kolagen. Lidah buaya memiliki molekul biologi aktif yang menstimulasi  pembentukan jaringan epidermis, meningkatkan sintesis kolagen dan remodeling serta menambah kekuatan regangan.32

Proangiogenesis
Lidah buaya tidak hanya berefek pada jaringan normal, namun juga memberikan efek terapi pada gangguan vaskuler seperti yang banyak  terjadi pada penderita diabetes melitus. Chithra, et al. melakukan evaluasi pada pengaruh gel lidah buaya untuk full-thickness wound pada tikus. Hasilnya menunjukkan bahwa terapi dengan lidah buaya meningkatkan fibroplasia, sintesis kolagen serta penutupan luka.32  

Atiba, et al. melakukan penelitian untuk menilai ekspresi gen VEGF dan TGF-B1 di area luka pada tikus model diabetes melitus tipe  2 dengan memberikan ekstrak lidah buaya secara oral. Hasil penelitian menunjukan bahwa terjadi peningkatan angiogenesis oleh  VEGF serta peningkatan kolagen seiring peningkatan TGFβ-1 yang menstimulasi fibroblast. 34 Perbandingan efek terapi dari lidah buaya  dengan hormon tiroid serta silver sulfadiazine (SSD) dalam penyembuhan luka juga pernah dilakukan oleh Tamashloo M, et al. Mereka  melaporkan bahwa lidah buaya memiliki efek terapi yang lebih superior dibandingkan hormon tiroid serta SSD dalam proliferasi fibroblast,  angiogenesis, re-epitelialisasi serta percepatan penutupan luka.26

Dalam mengurangi morbiditas akibat luka, lidah buaya juga membantu mengurangi nyeri luka operasi hemoroidektomi dibandingkan  dengan kontrol.35 Efek analgesic lidah buaya dipengaruhi oleh kandungan enzim carboxypeptidase serta bradykinase yang bermanfaat  untuk meredakan nyeri.36

Efek samping dan kontraindikasi
Pemberian lidah buaya secara topikal dapat menyebabkan sensasi terbakar, kemerahan serta nyeri pada individu yang sensitif. Reaksi  alergi terjadi akibat dari kandungan anthraquinone seperti aloin dan barbaloin yang terdapat pada lidah buaya. Di samping efek  laksatifnya, konsumsi lidah buaya secara peroral seringkali menyebabkan kram perut, diare, perburukan dari konstipasi serta gangguan  elektrolit (penurunan kadar kalium). Dalam penggunaan jangka panjang, lidah buaya dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker usus-rektum. Walaupun jarang menyebabkan alergi, namun lidah buaya tidak disarankan untuk pasien yang memiliki alergi terhadap tanaman  Liliaceae, serta untuk ibu hamil dan menyusui.3

KESIMPULAN
Tanaman lidah buaya (Aloe vera) yang belakangan menjadi salah satu komoditas pertanian di daerah tropis berpeluang besar untuk  dikembangkan di Indonesia, karena sudah dikenal luas akan manfaatnya bagi kesehatan. Beberapa contoh manfaatnya adalah mengatasi konstipasi, permasalahan kulit dan rambut serta dalam penyembuhan luka. Namun sejauh ini, lidah buaya masih dianggap sebagai obat  alternatif yang belum teruji secara klinis. Dalam perannya untuk penyembuhan luka, penelitian efek terapi lidah buaya pada manusia juga  masih sedikit jumlahnya, walaupun dari berbagai macam percobaan pada hewan dan sel manusia, kandungan yang terdapat dalam lidah buaya memiliki efek positif pada proses molekuler dan seluler dalam fase penyembuhan luka. Oleh sebab itu, masih diperlukan uji klinis manfaat penggunaan lidah buaya dalam penyembuhan luka pada manusia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boudreau MD, Beland FA. 2006. “An evaluation of the biological and toxicological properties of Aloe barbadensis (miller), Aloe vera” in J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev. (24:10354). 
2. Dinas Pangan, Pertanian dan Perikanan. Tumbuhan Aloe Vera dI Indonesia. Cited 28 Dec 2018. Available from: https:// pertanian.pontianakkota.go.id/produk-unggulan-detil/4-lidah-buaya.html 
3. Surjushe A, Vasani R, Saple DG. 2008. “Aloe vera: a short review” in Indian J Dermatol. (53:163-166). 
4. Lawler M. Aloe Vera 101: what it’s good for, and its proposed benefit and possible side effect. Cited 28 Dec 2018.  Available from: https://www.everydayhealth.com/diet-nutrition/diet/aloe-vera-benefits-risks-uses-more/ 
5. Zagórska-Dziok M, Furman-Toczek D, Dudra-Jastrzębska M, Zygo K, Stanisławek A, Kapka-Skrzypczak L. 2017.  “Evaluation of clinical effectiveness of Aloe vera – a review” in J Pre-Clin Clin Res. (11:86-93). 
6. Oryan A, Mohammadalipour A, Moshiri A, Tabandeh MR. 2016. “Topical Application of : An Experimental StudyAloe vera:  An Experimental Study Accelerated Wound Healing, Modeling, and Remodeling: An Experimental Study” in Annals of  Plastic Surgery [77(1):37–46]. 
7. Singer AJ, Clark RA. 1999. “Cutaneous wound healing” in N Engl J Med. (341:738-746). 
8. Peacock EE, Cohen IK. 1990. “Wound healing” In: McCarthy JG, May JW, Littler JW, editors. Plastic Surgery Vol. 1.  Philadelphia: W.B. Saunders Company. 
9. Newman JT, Morgan SJ, Resende GV, Williams AE, Hammerberg EM, Dayton MR. 2011. “Modality of wound closure  after total knee replacement: are staples as safe as sutures? A retrospective study of 181 patients” in Patient Saf Surg. (5:26). 
10. Hans G, Joukes E, Verhulst J, Vercauteren M. 2009. “Management of neuropathic pain after surgical and non-surgical  trauma with lidocaine 5% patches: study of 40 consecutive cases” in Curr Med Res Opin. (25:273-72743). 
11. Hashemi SA, Madani SA, Adbediankenari. 2015. “The Review on Properties of Aloe Vera in Healing of Cutaneous  Wounds” in BioMed Research International Volume 2015 Article ID 714216. Available from: http://dx.doi. org/10.1155/2015/714216. 
12. Vogler BK, Ernst E. 1999. “Aloe vera: a systematic review of its clinical effectiveness” in Br J Gen Pract. [Oct:49(447):823- 8]. 
13. Ishii Y, Tanizawa H, Takino Y. 1994. “Studies of Aloe V. mechanism of cathartic effect” in Biol Pharm Bull. [17(5):651-3]. 
14. Lawless J, Allen J. 2000. “Aloe vera-Natural wonder care”. Harper Collins. 
15. Choi S, Chung M-H, editors. 2003. “A review on the relationship between Aloe vera components and their bio- logic  effects” in Seminars in integrative medicine. Elsevier.  Xing W, Guo W, Zou CH, Fu TT, Li XY, Zhu M, et al. 2015. “Acemannan accelerates cell proliferation and skin wound  healing through AKT/mTOR signaling pathway” in J Dermatol Sci. (79:101–109). 
16. Gebremedhin Y. 2018. “Review on Medicinal Value of Aloe Vera in Veterinary Practice” in Biomed J Sci&Tech Res. [6(1)]. 
17. Thiruvoth FM, Mohapatra DP, Sivakumar DK, Chittoria RK, Nandhagopal V. 2015. “Current concepts in the physiology of  adult wound healing” in Plast Aesthet Res. (2:250-6) 
18. Teplicki E, Ma Q, Castillo DE et al. 2018. “The Effects of Aloe vera on Wound Healing in Cell Proliferation, Migration, and  Viability” in Wounds [30(9):263–8].
19. Werner S, Krieg T, Smola H. 2007. “Keratinocyte-fibroblast interactions in wound healing” in J Invest Dermatol.  [127(5):998–1008]. 
20. Sudjatmiko G. 2014. “Paduan Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi”. Yayasan Lingkar Studi Bedah Plastik.  
21. Kalaskar DM, Butler PE, Ghali S. 2016. ”Textbook of Plastic & Reconstructive Surgery”. UCL Press. 
22. Farahnejad Z, Ghazanfari T, Yaraee R. 2011. “Immunomodulatory effects of Aloe vera and its fractions on response of macrophages against Candida albicans” in Immunopharmacol Immunotoxicol [33(4):676-81].
23. Habeeb F, Stables G, Bradbury F, et al. 2007. “The inner gel component of Aloe vera suppresses bacterial-induced  pro-inflammatory cytokines from human immune cells” in Methods (42:388–393). 
24. Vijayalakshmi D, Dhandapani R, Jayaveni S, et al. 2012. “In vitro anti inflammatory activity of Aloe vera by down  regulation of MMP-9 in peripheral blood mononuclear cells” in J Ethnopharmacol. (141:542–6). 
25. Tarameshloo M, Norouzian M, Zarein-Dolab S et al. 2012. “Aloe vera gel and thyroid hormone cream may improve  wound healing in Wistar rats” in Anat Cell Biol. (45:170-7). 
26. Kwon KH, Hong MK, Hwang SY, et al. 2011. “Antimicrobial and immunomodulatory effects of Aloe vera peel extract”  in J. Med. Plants Res. (5:5384-92). 
27. Lawrence R, Tripathi P, Jeyakumar E. 2009. “Isolation, purification and evaluation of antibacterial agent from Aloe  Vera” in Brazilian Journal of Microbiology (40:906-15). 
28. Lawless J, Allen J. 2000. Aloe vera-Natural wonder care. Harper Collins. 
29. Banu A, Sathyanarayana B, Chattannavar G. 2012. “Efficacy of fresh Aloe vera gel against multi-drug resistant  bacteria in infected leg ulcers” in Australas Med J. [5(6):305-9]. 
30. Farahnejad Z, Ghazanfari T, Yaraee R. 2011. “Immunomodulatory effects of Aloe vera and its fractions on response  of macrophages against Candida albicans” in Immunopharmacol Immunotoxicol Dec ed. [33(4):676-81]. 
31. Chithra P, Sajithlal GB, Chandrakasan G. 1998. “Influence of aloe vera on the healing of dermal wounds in diabetic  rats” in J Ethnopharmacol (59:195–201). 
32. Chithra P1, Sajithlal GB, Chandrakasan G. 1998. “Influence of Aloe vera on the glycosaminoglycans in the matrix of  healing dermal wounds in rats” in J Ethnopharmacol. Jan ed. [59(3):179-86].
33. A. Atiba, H. Ueno, and Y. Uzuka, 2011. “The effect of aloe vera oral administration on cutaneous wound healing in  type 2 diabetic rats” in Journal of Veterinary Medical Science (73:583–9).  
34. Eshghi F, Hosseinimehr S, Rahmani N, et al. 2010. “Effects of Aloe vera Cream on Posthemorrhoidectomy Pain  and Wound Healing: Results of a Randomized, Blind, Placebo-Control Study” in J Altern Complement Med. Jun ed.  [16(6):647-50]. 
35. Duke JA . 1997. The Green Pharmacy. Emmaus, PA (pp.392-395). Rodale Press.