Katarak Diabetik pada Usia Lanjut

Katarak Diabetik pada Usia Lanjut

Emia Harinda Sinulingga
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

ABSTRAK
Diabetes melitus (DM) adalah penyakit gangguan metabolisme yang disebabkan oleh insufisiensi absolut/relatif dari sekresi insulin dan/atau kelainan kerja insulin sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia). DM yang tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi pada berbagai organ, salah satunya mata. Penyakit diabetes melitus dapat memengaruhi semua jaringan pada mata, salah satunya adalah lensa mata, yang dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Katarak atau kekeruhan lensa mata merupakan salah satu penyebab kebutaan terbanyak di Indonesia maupun di dunia. Penyakit ini dianggap sebagai penyebab utama gangguan penglihatan pada pasien DM karena insiden  dan perkembangan katarak meningkat pada pasien DM. Katarak yang terjadi akibat penyakit DM dikenal dengan katarak diabetik dan banyak terjadi pada usia lanjut. Adanya perubahan pada lensa mata yang terjadi pada usia lanjut, antara lain akibat peningkatan massa dan ketebalan lensa serta  penurunan daya akomodasi juga meningkatkan risiko kejadian katarak pada usia lanjut. Katarak diabetik disebabkan oleh peningkatan osmolaritas lensa akibat meningkatnya aktivitas enzim aldose reductase dari jalur poliol. Perubahan osmolaritas dapat meningkatkan kejadian stres oksidatif sehingga mempercepat perkembangan dan memperberat kondisi katarak yang dialami. Tata laksana katarak diabetik adalah terapi pembedahan. Prinsip pembedahan pada katarak diabetik adalah sedapat mungkin menghindari trauma terhadap jaringan intraokular. Pembedahan katarak bisa dilakukan dengan teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK), small incision cataract surgery (SICS) atau fakoemulsifikasi.
Kata kunci: Diabetes, Katarak, EKEK, SICS

PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang disebabkan oleh adanya defisiensi absolut atau relatif dari insulin, kelainan dari kerja insulin, atau keduanya sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia).[1] Prevalensi penyakit DM di seluruh dunia terus meningkat setiap tahunnya. WHO menyebutkan bahwa sekitar 0,46 miliar orang menderita diabetes melitus di seluruh dunia pada  tahun 2021.[1],[2] Data dari International Diabetes Federation (IDF) tahun 2021 melaporkan bahwa terdapat 537 juta orang dewasa usia 20-79 tahun di seluruh dunia yang mengidap diabetes, dan angka ini diperkirakan akan meningkat menjadi 643 juta orang pada tahun 2030 dan 783 juta orang di tahun 2045. IDF juga menyebutkan bahwa Indonesia menduduki peringkat kelima sebagai negara dengan penduduk yang mengidap diabetes terbanyak di seluruh dunia.[2] Penyakit DM dapat berdampak pada timbulnya berbagai komplikasi yang dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya, oleh karena itu, diperlukan upaya dari semua pihak dalam menanggulangi penyakit DM, khususnya dalam upaya tindakan preventif. 

Salah satu  komplikasi yang terjadi akibat tidak terkontrolnya kadar gula darah pada pasien DM yaitu berupa gangguan pada pembuluh darah baik makrovaskular maupun mikrovaskular, di mana salah satu komplikasi mikrovaskular yang sering terjadi pada pasien diabetes adalah komplikasi pada organ mata.[1] DM dapat memengaruhi keseluruhan struktur mata, termasuk lensa mata, sehingga dapat menyebabkan kekeruhan lensa mata atau katarak.[3]

Katarak atau kekeruhan lensa mata merupakan salah satu penyebab kebutaan terbanyak di Indonesia maupun di dunia, di mana hampir setengah dari 45 juta orang mengalami kebutaan.[4] Katarak dianggap sebagai penyebab utama gangguan penglihatan pada pasien DM karena insiden dan perkembangan katarak meningkat pada pasien yang menderita DM. Hubungan antara DM dan pembentukan katarak juga telah ditunjukkan oleh berbagai penelitian dan studi epidemiologi klinis. Pasien diabetes memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami katarak dan di usia yang lebih muda dibandingkan dengan pasien nondiabetes. Studi melaporkan adanya peningkatan risiko kejadian katarak sampai sebesar 5 kali lipat pada pasien diabetes, khususnya terjadi pada usia yang lebih muda. Dengan meningkatnya jumlah penderita DM tipe 1 dan tipe 2 di seluruh dunia, kejadian katarak diabetik ini juga terus meningkat.[3],[5],[6]

Penuaan merupakan faktor risiko yang diketahui untuk kedua penyakit tersebut.[6] Pada usia lanjut, banyak terjadi perubahan pada lensa mata, antara lain peningkatan massa dan ketebalan lensa serta  penurunan daya akomodasi sehingga mengakibatkan semakin tingginya kejadian katarak pada populasi ini. Dengan bertambahnya usia harapan hidup dan populasi usia lanjut, diperkirakan angka kejadian kasus katarak juga akan terus meningkat.[7]

HUBUNGAN ANTARA KATARAK DAN DIABETES
Penyakit DM merupakan faktor risiko penting dalam perkembangan terjadinya katarak, dan risiko ini akan meningkat seiring dengan meningkatnya durasi diabetes yang diderita, derajat keparahan hiperglikemia, serta usia.[8] Katarak dapat terjadi  lebih awal dan berkembang lebih cepat pada penderita diabetes. Katarak biasanya terjadi pada usia 60 tahun, namun pada penderita diabetes melitus tipe 2, katarak dapat terjadi lebih cepat, yakni pada usia 40  tahun.[9] Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui korelasi kejadian katarak pada penderita DM. Secara umum, sebagian besar kasus katarak terjadi pada pasien berusia sekitar 60 tahun karena penebalan lensa mata sudah terjadi. Namun, studi yang dilakukan oleh Pradhevi dkk. melaporkan bahwa proporsi pasien yang mengalami katarak dengan riwayat diabetes lebih banyak pada kelompok usia 46-50 tahun dibandingkan dengan pasien yang mengalami katarak saja tanpa riwayat DM, di mana proporsi yang lebih banyak terdapat pada kelompok usia 61-65 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa penderita diabetes memiliki risiko yang lebih besar mengalami katarak di usia yang lebih muda dibandingkan dengan penderita nondiabetes.[11]

Penelitian studi Beaver Dam Eye yang dilakukan oleh Klein dkk., menyatakan penderita DM tipe 2 lebih mudah berisiko mengalami kekeruhan korteks lensa daripada nondiabetes dalam rentang usia yang sama. Analisis studi ini juga menunjukkan adanya hubungan yang proporsional antara lamanya diabetes yang diderita serta profil HbA1c dengan kejadian kekeruhan korteks lensa.[9]

Studi dari Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy menyatakan bahwa faktor risiko seseorang menjalani pembedahan katarak pada penderita diabetes tipe 1 adalah usia, tingkat keparahan retinopati diabetik, dan proteinuria, sedangkan untuk penderita diabetes tipe 2 adalah usia dan penggunaan insulin.[10]

PATOGENESIS
Katarak diabetik pada penderita DM  disebabkan oleh peningkatan osmolaritas lensa akibat meningkatnya aktivitas enzim aldose reductase dari jalur poliol. Enzim aldose reductase mengkatalisis reduksi glukosa menjadi sorbitol melalui jalur poliol, yang merupakan suatu proses yang terkait dengan perkembangan katarak diabetik. Penelitian menunjukkan bahwa akumulasi intraseluler sorbitol menyebabkan perubahan osmotik yang menghasilkan serat lensa hidropi yang berdegenerasi dan  membentuk sugar cataracts. Pada lensa mata, produksi sorbitol terjadi lebih cepat bila dibandingkan dengan proses pengubahan sorbitol menjadi fruktosa oleh enzim sorbitol dehidrogenase. Terlebih lagi, sifat polar sorbitol mencegah pembuangan sorbitol intraseluler melalui proses difusi. Suatu penelitian menunjukkan bahwa akumulasi poliol intraseluler menyebabkan pencairan serat lensa sehingga terjadi pembentukan kekeruhan lensa. Temuan ini telah mengarah pada “hipotesis osmotik” pembentukan sugar cataracts dan menekankan bahwa bertambahnya cairan intraseluler sebagai respons terhadap akumulasi poliol yang terjadi akibat meningkatnya aktivitas enzim aldose reductase, akan menyebabkan pembengkakan lensa dan mengarah pada pembentukan katarak. Perubahan osmotik akibat akumulasi sorbitol juga dapat menginduksi terjadinya stres pada retikulum endoplasma dan pembentukan advanced glycation end-product (AGE) yang menghasilkan radikal bebas. Peningkatan radikal bebas ini menyebabkan kondisi stres oksidatif yang dapat merusak serat lensa yang selanjutnya akan mempercepat perkembangan katarak dan memperberat kondisi katarak yang dialami.[5]

Bentuk katarak diabetik atau snowflake cataract adalah katarak bilateral dengan perubahan subkapsular lensa yang tersebar luas dan tampak kekeruhan abu-abu putih subkapsular disertai gambaran seperti serpihan salju yang tampak lebih awal pada permukaan superfisial korteks anterior dan posterior lensa.[12]

Gambar 1. Tampak kekeruhan abu-abu putih subkapsular dengan gambaran seperti serpihan salju (snowflake cataract)[12]

TATA LAKSANA
Tata laksana katarak diabetik berupa terapi pembedahan. Meskipun demikian, katarak diabetik sangat rentan terhadap  trauma bedah yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan visus lebih buruk daripada sebelum pembedahan. Untuk mencegah keadaan tersebut, diperlukan aplikasi teknik atraumatik, penilaian keadaan retina secara teliti, diikuti penatalaksanaan yang agresif, serta penggunaan obat-obatan prabedah yang tepat.[13]
Prinsip pembedahan katarak diabetik adalah sedapat mungkin menghindari trauma terhadap jaringan intraokular. Pembedahan katarak bisa dilakukan dengan teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK), small incision cataract surgery (SICS) atau fakoemulsifikasi.[13]

Teknik pembedahan EKEK dilakukan dengan merobek kapsul anterior dan mengeluarkan nukleus dan korteks. Pada teknik ini, sebagian kapsul anterior dan seluruh kapsul posterior ditinggal. Kelemahannya, jika proses aspirasi tidak bersih dan proses absorpsi tidak sempurna maka sisa lensa yang tertinggal akan berproliferasi sehingga dapat timbul katarak sekunder.[14]

Teknik fakoemulsifikasi memiliki berbagai keunggulan dibandingkan EKEK berupa inflamasi serta koefisien variasi sel endotel pascaoperasi yang lebih rendah, ukuran insisi yang lebih kecil dan durasi operasi yang lebih singkat sehingga memungkinkan risiko inflamasi pascaoperasi yang lebih rendah dan kerusakan yang lebih minim pada sawar darah retina.[15],[16] Selain itu, teknik fakoemulsifikasi menghasilkan insidensi komplikasi luka yang lebih rendah serta proses penyembuhan dan rehabilitasi visual yang lebih cepat. Teknik ini membuat sistem yang relatif tertutup sepanjang fakoemulsifikasi dan aspirasi, oleh karenanya kedalaman COA terkontrol sehingga meminimalkan risiko prolaps vitreus.[17]

Persiapan operasi katarak:[17]
1. Status oftalmologik
- Tidak dijumpai tanda-tanda infeksi (cek sekret mata dengan pengecatan Gram).
- Tekanan intraokular normal (cek dengan tonometer Schiotz).
- Saluran air mata lancar.
2. Keadaan umum/sistemik
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, waktu pembekuan, waktu perdarahan, kadar  gula darah.
- Tanda-tanda vital.

Pembedahan katarak diabetik hanya dapat dilakukan jika kadar gula darah terkontrol dengan baik. Jika gula darah pasien tidak terkontrol, diperlukan terapi medis yang sesuai dan penundaan rencana pembedahan. Pasien DM dengan kontrol gula darah yang buruk tidak direkomendasikan untuk menjalani operasi karena dapat meningkatkan risiko komplikasi pascaoperasi, seperti penyembuhan luka yang lama, inflamasi berat, progresi retinopati, dan infeksi.[18]

Perawatan pascaoperasi katarak:[17]
1. Mata dibebat
2. Diberikan tetes antibiotika dengan kombinasi antiinflamasi
3. Tidak boleh mengangkat benda berat ±6 bulan
4. Kontrol teratur untuk evaluasi luka operasi

Komplikasi operasi katarak:[17]

1. Durante operasi:
- Ruptur kapsula posterior, subchoroidal bleeding, prolaps corpus vitreum, prolaps iris.
2. Pascaoperasi:
- Astigmatisma, ablatio retina, katarak sekunder, endoftalmitis.

KESIMPULAN
Katarak memiliki berbagai macam faktor risiko, salah satunya adalah DM. Katarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat penyakit DM dan banyak terjadi pada usia lanjut. Pada usia lanjut banyak terjadi perubahan pada lensa mata, antara lain peningkatan massa dan ketebalan lensa serta penurunan daya akomodasi sehingga mengakibatkan semakin tingginya kejadian katarak pada populasi ini. DM mampu menginduksi katarak melalui jalur sorbitol, di mana semakin tinggi kadar gula dalam darah, maka semakin banyak pula akumulasi sorbitol akibat peningkatan aktivitas aldose reductase. Gambaran katarak diabetik adalah tampak kekeruhan abu-abu putih subkapsular dengan gambaran seperti serpihan salju (snowflake cataract). Tata laksana katarak diabetik berupa terapi pembedahan. Prinsip pembedahan katarak diabetik adalah sedapat mungkin menghindari trauma terhadap jaringan intraokular. Pembedahan katarak bisa dilakukan dengan teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK), small incision cataract surgery (SICS) atau fakoemulsifikasi. Terapi pembedahan hanya dapat dilakukan pada pasien DM dengan gula darah terkontrol. Jika gula darah pasien tidak terkontrol, diperlukan terapi medis DM yang sesuai dan  penundaan rencana pembedahan sampai gula darah dapat terkontrol dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soelistijo SA, et al (eds). Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia 2021. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2021.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 10th Edition. International Diabetes Federation. 2021.
3. Kiziltoprak H, et al. Cataract in diabetes mellitus. World J Diabetes. 2019;10(3):140-153. doi: 10.4239/wjd.v10.i3.140.
4. Manalu R. Mass Cataract Surgery Among Barabai Community At Damanhuri Hospital, South Kalimantan. IOA The 11th Congress In Jakarta, 2006. 127-31.
5. Pollreisz A, Schmidt-Erfurth U. Diabetic cataract-pathogenesis, epidemiology and treatment.  J Ophthalmol. 2010;2010:608751. doi: 10.1155/2010/608751.
6. Alabdulwahhab KM. Senile Cataract in Patients with Diabetes with and Without Diabetic Retinopathy: A Community-Based Comparative Study. J Epidemiol Glob Health. 2022;12(1):56-63. doi: 10.1007/s44197-021-00020-6.
7. Garcia GE Lens In : Jakobiec FA, editor Principles and practice of ophthalmology volume I. Clinical Practice. Philadelphia: W.B Saunders, 1994:561-682.
8. Grzybowski A, et al. Diabetes and Phacoemulsification Cataract Surgery: Difficulties, Risks and Potential Complications. J Clin Med. 2019;8(5):716. doi: 10.3390/jcm8050716.
9. Klein BE, Klein R, Lee KE. Diabetes, cardiovascular disease, selected cardiovascular disease risk factors, and the 5-year incidence of age-related cataract and progression of lens opacities: the Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol. 1998;126(6):782-90. doi: 10.1016/s0002-9394(98)00280-3.
10. Klein BE, Klein R, Moss SE. Incidence of cataract surgery in the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Am J Ophthalmol. 1995;119(3):295-300. doi: 10.1016/s0002-9394(14)71170-5.
11. Pradhevi L, Moegiono, Atika. Effect of Type-2 Diabetes Melllitus on Cataract Incidence Rate at Ophthalmology Outpatient Clinic, Dr. Soetomo Hospital, Surabaya. Folia Medica Indonesiana. 2012;48(3):137-43. 
12. American Academy Ophthalmology (AAO) section 11. Lens and Cataract. Chapter 5 Pathology. San Francisco (CA) 2008-2009; 59- 60.
13. Mangunkusumo V, Victor A. Penatalaksanaan Bedah Katarak pada Mata Penderita Diabetes Mellitus. Dalam : understanding ocular diabetic-basic science, clinical aspect and didactic course. FKUI. 1999.h 60-64.
14. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Kelima. Jakarta: Balai penerbit FK UI; 2015.
15. Borrillo JL, et al. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Trans Am Ophthalmol Soc. 1999;97:435-45. Metha JS. Cataract surgical techniques Evidence-Based OPhthalmologv. BMJ Publishing group 2004;221- 241.
16. Vaughan DG, Taylor A, Paul R. Oftalmologi umum edisi 17. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.
17. Suto c, Hori S. Is Glycemic Control Necessary During catamct Surgery in Diabetic Patients. Spring 2006: 15-18.