Manajemen Kanker Kolorektal

Manajemen Kanker Kolorektal
Sumber: Medicinus Vol. 35 ISSUE 3, DECEMBER 2022
Agi Satria Putranto
Spesialis Bedah - Konsultan Bedah Digestif RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

Abstrak
Kanker kolorektal merupakan salah satu jenis keganasan yang relatif jarang terdiagnosis pada beberapa dekade lampau, namun mengalami peningkatan kasus secara drastis hingga menjadi salah satu jenis penyakit kanker dengan angka kejadian tertinggi di dunia setelah kanker payudara dan kanker paru-paru. Proses aging pada populasi ditambah pergeseran pola hidup menjadi kontributor yang signifikan pada tingginya kasus kanker kolorektal. Tata laksana kanker kolorektal terus mengalami perkembangan hingga memungkinkan perbaikan dalam hal survival serta peningkatan kualitas hidup survivor. Walaupun demikian, tingkat survival dapat lebih ditingkatkan dengan dilakukannya upaya untuk meningkatkan kesadaran publik, memberikan edukasi untuk menerapkan pola hidup sehat, serta didukung dengan kebijakan sistem jaminan kesehatan yang memungkinkan aktivitas screening, mengingat karakteristik penyakit yang umumnya asimtomatik pada tahap awal perkembangannya.
Kata kunci: kanker kolorektal, aging, pola hidup sehat, screening

Abstract
Colorectal cancer was infrequently diagnosed few decades ago, but the number of cases increased dramatically until it becomes the third most prevalent malignancy after breast and lung cancer. Population aging on top of unhealthy lifestyle were major contributor to the significant rise of the disease. Management of colorectal cancer has markedly evolved, allowing improvement in terms of survival and advance in quality of life. Nevertheless, the rate of survival could be boosted by raising public awareness over colorectal cancer, education program that may lead to better health behaviour, as well as health system policy that support disease screening, considering the characteristic of the disease that is often asymptomatic, particularly in the early development.
Keywords: colorectal cancer, aging, healthy lifestyle, screening

Pendahuluan
Penyakit keganasan atau kanker merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi secara global. Meningkatnya angka kejadian serta mortalitas pada penyakit kanker menggambarkan adanya pertambahan dan penuaan (aging) populasi di seluruh dunia, serta adanya perubahan dan distribusi dari berbagai faktor risiko utama pada setiap jenis kanker.[1] Salah satu jenis keganasan dengan angka kejadian yang tinggi adalah kanker kolorektal. Data GLOBOCAN 2020 dari WHO menunjukkan bahwa kanker kolorektal (colorectal cancer/CRC) adalah jenis kanker dengan angka kejadian tertinggi ketiga di dunia. Kanker kolorektal juga menempati urutan kedua untuk jenis kanker dengan angka kematian tertinggi di dunia, yaitu sebesar 9%.[2] Di Indonesia, CRC juga menempati urutan ketiga untuk jenis kanker dengan angka kejadian tertinggi pada seluruh populasi (laki-laki dan perempuan) bersama dengan kanker paru, sementara urutan pertama dan kedua ditempati oleh kanker payudara dan kanker serviks.[3]

Kanker kolorektal merupakan penyakit keganasan yang terjadi pada usus besar, yaitu bagian usus berukuran panjang sekitar 1,5 meter yang memiliki fungsi utama untuk penyerapan air serta elektrolit. Temuan kasus kanker kolorektal umumnya berawal dengan ditemukannya benjolan pada usus besar. Benjolan umumnya ditemukan saat dilakukan kolonoskopi baik pada pasien dengan gejala yang mengarah pada keganasan kolorektal, pada screening rutin, dan pada pasien yang tidak bergejala.[4] Benjolan sebelumnya dapat ditemukan dengan keadaan jinak berupa polip yang kemudian berkembang menjadi ganas. Perkembangan penyakit ini terkadang dihubungkan dengan beberapa sindrom herediter seperti familial adenomatous polyposis dan Lynch syndrome. Pembedahan darurat seringkali dibutuhkan pada kasus obstruksi, peritonitis, dan perforasi.[5]

Gambar 1. (A) Gambaran polip usus besar.5 (B) Gambaran carcinoma sigmoid.[7]

The Lancet Gastroenterology and Hepatology mempublikasikan sebuah studi yang dilakukan oleh GBD 2017 Colorectal Cancer Collaborators. Studi ini tidak hanya menganalisis insiden dan mortalitas, melainkan juga beban keseluruhan dari penyakit ini terhadap individu dan populasi menggunakan parameter disability-adjusted life year (DALY). Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa kanker kolorektal memberikan beban yang besar, baik bagi pasien maupun populasi masyarakat. Terkait hal tersebut, kanker kolorektal perlu mendapatkan perhatian khusus dari berbagai pihak agar tersedia intervensi yang cost-effective serta sarana edukasi untuk membangun kesadaran dalam mengendalikan faktor risiko kanker kolorektal, terutama yang dapat dimodifikasi.[8] Penelitian Xi dan Xu (2021) tentang data epidemiologi kanker kolorektal pada tahun 2020 serta proyeksi untuk tahun 2040 menyatakan bahwa jika tren peningkatan kasus CRC terus berlangsung, maka jumlah penderita CRC pada tahun 2040 diperkirakan akan mengalami pertambahan sebesar 50-65%. Dalam publikasi tersebut juga disampaikan bahwa angka kejadian CRC dilaporkan lebih tinggi di negara-negara maju. Meskipun demikian, saat ini peningkatan angka kejadian CRC lebih terlihat di negara-negara low- and middle-income, yang diduga dipengaruhi oleh tingginya paparan terhadap faktor-faktor risiko dari CRC di negara-negara tersebut.[9] Di RSCM tercatat 134 kasus dalam 1 tahun pada tahun 2020. Onset CRC yang semula didominasi oleh individu usia lanjut, saat ini juga mulai banyak ditemukan pada usia yang lebih muda. Selain itu, temuan dari berbagai studi epidemiologi menunjukkan adanya pergeseran distribusi anatomi kanker kolorektal secara gradual, dari sisi kiri distal usus besar ke arah ujung proksimal sisi kanan, yang sebelumnya lebih terkait dengan modalitas screening di sisi kiri yang lebih efektif.[10] Berbagai hasil analisis ini diharapkan dapat menekankan pentingnya program-program untuk meningkatkan kesadaran (awareness) publik terhadap bahaya CRC, pentingnya menjalani gaya hidup sehat, penerapan kebijakan yang memungkinkan dilakukannya screening untuk deteksi dini, serta dukungan terhadap kegiatan riset untuk menemukan strategi pencegahan dan penanganan kanker kolorektal yang lebih menjanjikan.[9],[11]

Faktor risiko kanker kolorektal
Berbagai penelitian telah menyebutkan bahwa terdapat banyak faktor risiko yang berhubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Secara umum faktor risiko tersebut dapat dibedakan menjadi faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Usia, ras, dan faktor genetik merupakan beberapa faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, sedangkan faktor lingkungan (environmental) dan gaya hidup (lifestyle) merupakan beberapa faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Keum dan Giovannucci (2019) menjelaskan bahwa sekitar 65% dari seluruh kasus CRC terjadi secara sporadis, yaitu melalui perubahan genomik somatik yang didapatkan (acquired) tanpa adanya riwayat CRC dalam keluarga maupun mutasi genetik bawaan yang meningkatkan peluang terjadinya CRC. Sedangkan sisanya, yaitu sekitar 35-40% kasus berhubungan dengan susceptibility yang bersifat bawaan (inherited). Walaupun demikian, kasus CRC yang berhubungan dengan kelainan genetik bawaan pun tidak dapat dikatakan sepenuhnya bersifat bawaan (hereditary), melainkan tetap ada faktor eksternal yang memengaruhi proses carcinogenesis.[12]

Secara umum, penyakit keganasan merupakan salah satu jenis penyakit yang erat kaitannya dengan proses penuaan (aging), hal ini berlaku juga untuk jenis kanker kolorektal. Peluang terjadinya CRC dan risiko kematian yang disebabkan oleh penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pria memiliki risiko yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan wanita untuk mengalami CRC. Pria dilaporkan lebih rentan terhadap pengaruh faktor lingkungan dan lebih banyak terpapar dengan gaya hidup yang berpotensi meningkatkan peluang CRC. Selain itu, diduga terdapat pengaruh dari perbedaan sex hormone antara pria dan wanita, berupa adanya faktor protektif dari estrogen yang menyebabkan risiko CRC pada wanita relatif lebih rendah dibandingkan dengan pria. Sejauh ini belum ditemukan perbedaan frekuensi mutasi somatik dari CRC driver genes (TP53, KRAS, BRAF, dan APC) maupun microsatellite instability (MSI) antara berbagai etnis yang berbeda, namun laporan menunjukkan bahwa angka kejadian CRC ditemukan lebih tinggi pada ras African Americans. Disparitas rasial ini mungkin dipengaruhi juga oleh perbedaan tingkat paparan terhadap faktor risiko serta perbedaan sistem pelayanan kesehatan yang mencakup screening dan terapi.[9],[12]

Tingginya proporsi kasus CRC yang tidak berkaitan dengan mutasi genetik bawaan (nonhereditary) mengindikasikan kuatnya pengaruh faktor risiko lingkungan dan gaya hidup pada perkembangan penyakit kanker kolorektal. Sebuah review yang disusun oleh Ducko dan Malecka-Panas (2014) menjabarkan berbagai faktor risiko terkait dengan gaya hidup yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker kolorektal, antara lain: pola makan yang buruk (tinggi konsumsi daging merah dan/atau olahan, gula rafinasi/refined sugars, rendah serat, nutrisi tidak seimbang), kebiasaan merokok dan alkoholisme, kelebihan berat badan atau obesitas, pola hidup minim gerak (sedentary), serta kurang tidur secara kronis.[12],[13] Kelompok etnis Asia perlu lebih memerhatikan faktor risiko yang berkaitan dengan gaya hidup, mengingat terdapat beberapa faktor yang berpotensi meningkatkan insiden CRC dalam kelompok ini, yaitu tren pergeseran gaya hidup yang bersifat kebarat-baratan (westernization), serta tingginya prevalensi obesitas visceral pada populasi Asia. Obesitas visceral menggambarkan adanya excess adiposity, yang merupakan suatu faktor risiko established untuk terjadinya CRC. Menjaga indeks massa tubuh serta lingkar pinggang dalam rentang normal akan membantu mengendalikan risiko CRC.[7] Selain gaya hidup, faktor lingkungan seperti paparan toksin, atau substansi yang bersifat karsinogen di lingkungan sekitar, serta polusi juga dapat meningkatkan risiko terjadinya CRC. Studi yang dilakukan di beberapa negara seperti Spanyol, Polandia, Thailand, dan Taiwan menunjukkan adanya korelasi antara tingkat polusi udara dengan kejadian kanker kolorektal. Hasil-hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi para pemangku kebijakan, terutama di negara dengan sektor industri yang berkembang pesat, untuk tetap memerhatikan analisis dampak lingkungan dalam upaya mengendalikan risiko penyakit yang berkaitan dengan paparan polusi, termasuk kanker.[14-18]

Patofisiologi
Transformasi dari epitelium usus besar yang normal menjadi lesi prakanker (adenoma) dan menjadi carcinoma yang invasif membutuhkan akumulasi mutasi genetik yang dapat berupa somatik (didapat/acquired) dan/atau diturunkan (germline). Teori carcinogenesis pada usus besar dapat dijelaskan melalui terjadinya evolusi mutasi klonal yang membuat efek survival sel yang immortal dan mendukung perkembangan mutasi yang menghasilkan karakterisik dengan tingkat proliferasi yang tinggi, invasif, metastasis, dan sebagainya. Penelitian menunjukkan bahwa banyak kasus kanker kolorektal yang berkembang dari polip adenomatosa dengan gambaran displasia berubah dalam 10 sampai 15 tahun sebelum menjadi karsinoma invasif, maka deteksi awal dilakukannya eksisi polip akan mengurangi insidensi kanker kolorektal. Tiga fase perjalanan molekuler yang berhubungan dengan kanker kolorektal ialah instabiltas kromosomal, mismatch repair, dan hipermetilasi.[10]

Histopatologi
Gambaran histopatologi dari mayoritas kasus kanker kolorektal ialah carcinoma, di mana lebih dari 90% dari kasus tersebut ialah adenocarcinoma, dan sebagian kecil lainnya jarang ditemukan, seperti adenosquamous, spindle, squamous, dan undifferentiated. Adenocarcinoma kanker kolorektal dapat dibedakan menjadi tipe cribiform comedo-type, medullary, micropapillary, serrated, mucinous, dan signet-ring cell. Adenocarcinoma juga dikategorikan berdasarkan tingkat persentase pembentukan kelenjar menjadi berdiferensiasi baik/ well (lebih dari 95%), moderate (lebih dari 50%), dan poor (kurang dari 49%), namun lebih jauh lagi terbagi dengan sistem two-tier menjadi low-grade (well-moderate) atau high-grade (poor) dengan signifikasi prognostik. Klasifikasi mucinous atau signet-ring cell menggambarkan bahwa lebih dari setengah gambaran sel memiliki karakteristik tersebut. Diagnosis klinikopatologis banding dari gambaran ini adalah neuroendocrine, hamartomas, mesenchymal, dan lymphoma. Indikator prognostik yang paling penting ialah gambaran patologikal yang menunjukkan stadium penyakit, didukung dengan data Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) yang menunjukkan tingkat overall survival (OS) selama 5 tahun untuk stadium I sebesar 74%; stadium IIA sebesar 66%; IIB 58%; IIC 37%; IIIA 73%; IIIB 46%; IIIC 28%; dan stadium IV sebesar 5%.[10]

Tanda dan gejala
Gejala yang muncul pada kasus kanker kolorektal umumnya berbeda-beda tergantung lokasi tumor pada usus besar. Sebagaimana yang diketahui, usus besar manusia terbagi menjadi beberapa segmen yaitu ascending, transversum, dan descending colon. Tumor yang berlokasi pada descending colon umumnya menimbulkan gejala berupa perubahan pola defekasi dan hematochezia, sedangkan tumor yang berlokasi pada ascending colon banyak dikaitkan dengan gejala anemia yang akan diketahui pada stadium lanjut. Gambaran stadium lanjut dengan metastasis sesuai dengan lokasi organ yang terkena metastasis, mencakup organ hati melewati sistem porta, paru-paru melalui inferior vena cava, serta supraclavicular adenopathy melalui sistem limfatik.

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai adanya asites, hepatomegali, serta limfadenopati. Tanda yang perlu diperhatikan ialah adanya perdaraharan dari dubur disertai adanya perubahan pola defekasi serta diare yang terjadi minimal 6 minggu, penurunan berat badan, rasa lelah dengan alasan yang tidak jelas. Terkadang pada kondisi lanjut, pasien datang dengan gejala sumbatan pada usus besar seperti tidak dapat melakukan defekasi dan buang angin. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah seperti nilai hemoglobin serta pemeriksaan tumor marker yaitu CEA dan Ca 19-9. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, bila didapatkan hasil mengarah pada keganasan kolorektal, dapat dilakukan biopsi pada saat endoskopi untuk mengambil sampel jaringan, didukung dengan hasil CT scan. Hasil pemeriksaan tersebut dapat dipergunakan untuk menentukan stadium penyakit pada pasien. Staging system dengan penilaian tumor, node, metastasis (TNM) yang dikeluarkan oleh American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) masih direkomendasikan untuk penentuan stadium penyakit.[10]

Tata laksana terkini pada kanker kolorektal
Telah lama disadari bahwa terapi pada berbagai kasus keganasan merupakan suatu tantangan yang kompleks, namun perkembangan riset di bidang medis dan obat-obatan membuat pilihan modalitas terapi kanker juga berkembang pesat. Secara umum, modalitas terapi kanker konvensional yang dikenal luas adalah pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi, dan saat ini sudah dikenal juga adanya targeted therapy, stem cell therapy, dan berbagai therapeutic advances lainnya yang diharapkan mampu meningkatkan peluang survival pada penyintas kanker. Pada jenis kanker solid, terapi konvensional dengan kombinasi pembedahan dan kemoterapi maupun radioterapi merupakan pendekatan terapi yang paling luas penggunaannya. Pembedahan memungkinkan dokter mengambil jaringan abnormal yang berpotensi menginvasi jaringan di sekitarnya, sementara kemoterapi bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker yang dikenal memiliki kecepatan membelah yang tidak terkendali.[19] Operasi reseksi komplit dengan semua margin reseksi secara sirkumferential bebas dari tumor ialah goal yang penting dalam mencegah terjadinya rekurensi lokal dan meningkatkan angka keberhasilan. Panduan terkini merekomendasi dilakukan reseksi minimal 12 kelenjar getah bening.10 Kemoterapi konvensional memiliki keterbatasan yaitu ketidakmampuan untuk membedakan sel ganas dengan sel normal, terutama yang memiliki karakteristik kecepatan membelah yang cepat, sehingga bertanggung jawab pada berbagai toksisitas terkait kemoterapi. Oleh karena itu, tersedianya modalitas terapi yang lebih modern, seperti targeted therapy dan stem cell therapy, dapat membantu meningkatkan peluang keberhasilan pengobatan dengan kontribusi positif pada kualitas hidup penyintas.[19]

Secara umum, pemilihan modalitas terapi dapat didasarkan pada stadium penyakit. Faktor lain yang berpengaruh besar pada prognosis ialah usia, jenis kelamin laki-laki, performance status, angka CEA preoperative, tingkatan histopatologi, poor histological grade, gambaran mucinous atau signet ring, eksensi pada invasi lokal T4, adanya obstruksi atau perforasi usus, dan insufisiensi sampling kelenjar getah bening kurang dari 12 nodul.10 Pembedahan merupakan modalitas utama untuk CRC stadium awal, tanpa metastasis, dengan performance status yang baik dan komorbiditas yang optimal, akan tetapi sebagian besar kasus ditemukan dalam stadium yang relatif lanjut, bahkan di antaranya telah menunjukkan adanya metastasis ke organ lain seperti otak dan hati.[10],[20] Reseksi kanker kolorektal dapat dilakukan secara endoskopik maupun melalui pembedahan terbuka. Reseksi endoskopi dilakukan pada pasien dengan angka survival yang tinggi, pasien dengan angka risiko toleransi operasi berat dan atau bukan kandidat operasi. Eksisi lokal dengan endoskopi harus mencapai reseksi tumor komplit dan jaringan di sekitarnya dalam 1 blok. Pembedahan terbuka dilakukan dengan tujuan utama untuk mendapatkan reseksi komplit dari tumor serta menekan potensi penyebaran lymphovascular dengan cara mencapai margin bebas kanker proksimal dan distal minimal sebesar 5 cm pada kanker usus besar, dan 2 cm pada kanker rektum.10 Pada kasus di mana pembedahan tidak memungkinkan untuk dilakukan, terapi sistemik yang mencakup kemoterapi dan targeted therapy dapat dilakukan untuk mengecilkan ukuran tumor, mereduksi jumlah sel ganas, mengendalikan penyebaran/metastasis, serta meringankan gejala.[20]

Gambar 2. (A) Agen terapi sistemik yang dapat digunakan dalam tata laksana kanker kolorektal metastasis. (B) Pada kasus metastasis, umumnya digunakan kombinasi terapi sebagaimana ditunjukkan dengan kotak-kotak berwarna, baik kombinasi antara kemoterapi dengan agen biologis maupun regimen terapi lainnya bergantung pada faktor tumor maupun faktor pasien (misalnya: lokasi tumor, mutasi, microsatellite instability, dsb.)[21]

Berdasarkan guidelines terbaru dari National Comprehensive Cancer Network (NCCN), salah satu regimen kemoterapi yang direkomendasikan pada tata laksana CRC adalah FOLFOX (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin) atau CapeOX (capecitabine dan oxaliplatin). Baik FOLFOX maupun CapeOX dapat menjadi pilihan untuk terapi neoadjuvant, adjuvant, maupun sebagai terapi sistemik pada kasus metastasis dengan outcome yang sebanding.[22],[23]

Fluorouracil (5-FU), fluorinated analog dari uracil, merupakan salah satu agen kemoterapi dari kelas antimetabolit yang bekerja membunuh sel kanker dengan cara mengganggu proses sintesis asam nukleat, dan dengan demikian memengaruhi juga proses pembelahan sel. Mekanisme aksi dari 5-FU sebagai suatu agen sitotoksik terjadi akibat inkorporasi langsung dengan RNA yang bereplikasi dan deplesi thymidine akibat penghambatan enzim thymidylate synthase (TS). Overall response rate pada pemberian 5-FU sebagai agen tunggal sangat terbatas yakni 10-15%. Oleh karena itu, penelitian terus dilakukan untuk memungkinkan modulasi efek antikanker serta mengatasi masalah resistansi dari 5-FU. Beberapa strategi yang diupayakan antara lain dengan menurunkan tingkat degradasi 5-FU, meningkatkan aktivasi 5-FU, serta meningkatkan kapasitas ikatan metabolit aktif 5-FU yaitu fluorodeoxyuridine monophosphate (FdUMP) terhadap enzim TS. Untuk mengoptimalkan ikatan antara FdUMP dengan TS, diperlukan ketersediaan folat tereduksi yang tinggi di intrasel. Penambahan folat tereduksi seperti leucovorin (LV, 5’-formyltetrahydrofolate) pada terapi 5-FU merupakan strategi untuk meningkatkan efektivitas dari 5-FU. Leucovorin yang masuk ke dalam sel akan melalui proses polyglutamation sehingga tidak hanya meningkatkan ketersediaan folat tereduksi, tetapi juga meningkatkan stabilitas kompleks dengan TS dan FdUMP. Pendekatan lain yang juga dapat dilakukan adalah dengan mendesain bentuk prodrug dari 5-FU seperti capecitabine. Berbeda dengan 5-FU yang hanya dapat diberikan melalui rute intravena, capecitabine diabsorpsi dengan baik melalui saluran cerna sehingga pemberiannya dapat dilakukan melalui rute per oral. Seperti pada semua prodrug, capecitabine juga akan dikonversi menjadi bentuk aktifnya yaitu fluorouracil (5-FU) oleh enzim thymidine phosphorylase (TP) dan/atau uridine phosphorylase (UP) yang diketahui memiliki aktivitas lebih tinggi pada jaringan tumor dibandingkan dengan jaringan normal. Strategi ini diharapkan dapat meningkatkan selektivitas dan aktivitas sitotoksik dari 5-FU.[24]

Oxaliplatin merupakan suatu agen kemoterapi dari golongan platinum yang bekerja dengan mengganggu sintesis DNA melalui pembentukan intrastrand platinum-DNA adducts. Oxaliplatin memiliki spektrum antineoplastik yang luas dan kejadian resistansi silang dengan agen platinum lain seperti cisplatin dan carboplatin tidak banyak dilaporkan. Selain itu, oxaliplatin bekerja sinergis dengan 5-FU dan leucovorin dalam kasus CRC, baik sebagai regimen terapi lini pertama maupun pada kasus kanker kolorektal refrakter. Setiap agen platinum memiliki profil potensi toksisitas yang berbeda satu sama lain. Toksisitas dari penggunaan oxaliplatin yang sering dijumpai mencakup gangguan neurologis, gastrointestinal, serta hematologi.[25]

Pentingnya edukasi dan upaya deteksi dini pada upaya pengendalian kanker kolorektal
Berbagai analisis data mengenai epidemiologi CRC menunjukkan bahwa penyakit ini memiliki komponen perilaku (behavioural component) yang besar, dan dengan demikian salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mereduksi beban keseluruhan dari CRC adalah dengan menekankan strategi preventif. Awareness mengenai keganasan kolorektal dan bahayanya perlu ditingkatkan di masyarakat luas. Hal ini diharapkan dapat mendorong masyarakat untuk memodifikasi perilaku hidup lebih sehat, antara lain dengan mengatur pola makan bergizi seimbang, olahraga teratur, menjaga berat badan ideal, tidur cukup dan berkualitas, serta tidak merokok dan/atau minum minuman beralkohol.[26]

Ketepatan waktu untuk menemukan dan menegakkan diagnosis CRC berdampak signifikan pada tingkat survival. Sayangnya, pada tahap awal perkembangannya, CRC umumnya bersifat asimtomatik. Ketika penderita memeriksakan diri dengan gejala yang mengarah ke CRC seperti rectal bleeding, anemia, dan nyeri abdomen, sebagian besar kasus ditemukan dalam stadium lanjut di mana jaringan abnormal bersifat agresif, ganas, dan/atau telah menyebar. Hal ini menunjukkan pentingnya program population-based screening.[9] Screening juga dapat meningkatkan outcome pengobatan dan menekan tingkat kematian dengan memungkinkan terdeteksinya lesi prakanker sebelum mengalami transformasi menjadi ganas. Beberapa modalitas screening telah tersedia, dengan biaya dan kebutuhan insfrastruktur yang bervariasi, di antaranya dengan pemeriksaan faecal occult blood test (FOBT), faecal immunochemical test (FIT), atau multitarget stool DNA testing (FITDNA). Population-based screening telah diimplementasikan di negara-negara maju dan terbukti efektif untuk mengendalikan tingkat mortalitas CRC, sehingga hal ini layak untuk mendapatkan perhatian dari pemangku kebijakan layanan kesehatan di negara-negara berkembang.[12]

Tantangan lain dalam pengendalian CRC adalah risiko terjadinya kekambuhan yang relatif tinggi yakni sebesar 30-40%, dan paling sering terjadi dalam kurun waktu 2-3 tahun setelah terapi pertama.[27] Oleh karena itu, diperlukan suatu program surveillance bagi para penyintas kanker kolorektal, yang idealnya mencakup konsultasi dokter, carcinoembryonic antigen (CEA) testing, surveillance colonoscopy, serta kepatuhan penyintas dalam menjalani lifestyle sesuai rekomendasi dokter untuk meminimalkan risiko kekambuhan. Penyintas perlu konsisten menjaga berat badan, aktivitas fisik, tidak merokok dan/atau mengonsumsi alkohol. Sebuah studi yang dilakukan oleh Ford, et al. (2019) mengevaluasi faktor yang memengaruhi kepatuhan penyintas CRC dalam menjalani cancer surveillance program di Amerika Serikat. Biaya yang terkait dengan jaminan kesehatan menjadi faktor utama yang memengaruhi kepatuhan penyintas dalam menjalani program ini, di samping faktor lain seperti latar belakang pendidikan penyintas.[28] Program edukasi yang didukung oleh sistem jaminan kesehatan diharapkan mampu mengatasi berbagai hambatan untuk melakukan follow-up jangka panjang pada penyintas CRC.

Terkait dengan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat, penyintas CRC yang menerima terapi dengan agen kemoterapi per oral seperti capecitabine (prodrug dari fluorouracil) dilaporkan memiliki tingkat kepatuhan yang lebih baik. Studi oleh Timmers, et al. (2016) menunjukkan tingkat kepatuhan yang tinggi, di mana lebih dari 90% pasien mencapai tingkat kepatuhan di atas 95%.[29] Faktor toksisitas merupakan faktor dominan yang memengaruhi fenomena ketidakpatuhan pada kemoterapi oral. Dalam terapi capecitabine, toksisitas yang sering muncul adalah hand-foot syndrome (HFS) atau palmar-plantar erythrodysesthesia, yang ditandai dengan nyeri, peradangan, kemerahan, dan ketidaknyamanan pada telapak tangan dan kaki, dan dijumpai pada sekitar separuh penyintas yang menerima capecitabine. Edukasi mengenai penanganan HFS diperlukan bagi penyintas dan/atau caregiver CRC yang menerima terapi capecitabine.[30] Selain capecitabine, edukasi terkait pencegahan dan penanganan toksisitas kemoterapi juga perlu diperhatikan selama penyintas CRC menjalani pengobatan dengan agen kemoterapi oxaliplatin. Hal ini terkait dengan potensi terjadinya cold dysesthesia, yaitu gangguan saraf yang dicetuskan oleh paparan terhadap suhu dingin. Salah satu manifestasi yang ditimbulkan berupa pharyngolaryngeal dysesthesia yang menyebabkan penyintas kesulitan untuk bernapas. Oleh karena itu, seseorang yang sedang menjalani terapi dengan oxaliplatin perlu mendapatkan edukasi untuk menghindari paparan suhu ataupun konsumsi makanan/minuman yang dingin.[31]

Kesimpulan
Kanker kolorektal merupakan salah satu jenis penyakit keganasan yang menjadi ancaman kesehatan global karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi serta beban keseluruhan yang besar terhadap individu dan populasi. Tingkat pertambahan penduduk, fenomena aging, serta pergeseran gaya hidup (westernization) menjadi beberapa faktor yang memengaruhi tren peningkatan kasus keganasan kolorektal dan proyeksi angka kasus yang tinggi pada masa yang akan datang. Diperlukan upaya dari seluruh pihak untuk membangun kesadaran yang lebih tinggi akan bahaya dari kanker kolorektal, berikut keterkaitannya yang erat dengan kebiasaan hidup yang tidak sehat. Kesadaran yang tinggi diharapkan mendorong masyarakat luas untuk memilih pola hidup sehat. Diperlukan juga dukungan dari para pengambil kebijakan untuk memungkinkan population-based screening sebagai upaya deteksi dini keganasan kolorektal sehingga dapat memperbaiki outcome klinis dan tingkat survival yang dicapai. Selain itu, riset di bidang medis dan obat-obatan juga diharapkan menambah pilihan modalitas terapi yang dapat meningkatkan peluang keberhasilan pengobatan kanker kolorektal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sung H, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries International Agency for Research on Cancer. CA Cancer J Clin. 2021;71:209-49.doi:10.3322/caac.21660.
2. World Health Organization International Agency for Research on Cancer (IARC). GLOBOCAN 2020. (cited 2022 Dec 9th). Available from: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf
3. World Health Organization International Agency for Research on Cancer (IARC). GLOBOCAN 2020. (cited 2022 Dec 9th). Available from: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/360-indonesia-fact-sheets.pdf
4. Triantafillidis JK, et al. Colonoscopy in Colorectal Cancer Screening: Current Aspects. Indian J Surg Oncol. 2015;6(3):237–50.
5. Jasperson KW, et al. Hereditary and Familial Colon Cancer. Gastroenterology. 2010;138(6):2044–58.
   Li JY, et al. Real-time detection of colon polyps during colonoscopy using deep learning: systematic validation with four independent datasets. Sci Rep 2020;10:8379.
6. Kuipers EJ, et al. Colorectal cancer. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15065. GBD 2017 Colorectal Cancer Collaborators. The global, regional, and national burden of colorectal cancer and its attributable risk factors in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019; published online Oct 21. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30345-0.
7. Xi Y and Xu P. Global colorectal cancer burden in 2020 and projections to 2040. Translational Oncology. 2021;14:101174.
8. Lotfollahzadeh S, et al. Colon Cancer. StatPearls. 2022 [cited 7 December 2022]. Available from https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK470380/
   Vuik FER, et al. Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years. Gut. 2019;68:1820–6. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317592.
9. Keum N and Giovannucci E. Global burden of colorectal cancer: emerging trends, risk factors and prevention strategies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(12):713-32. doi: 10.1038/s41575-019-0189-8.
10. Durko L and Malecka-Panas E. Lifestyle Modifications and Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2014;10:45–54.doi: 10.1007/s11888-013-0203-4.
11. López-Abente G, et al. Colorectal cancer mortality and industrial pollution in Spain. BMC Public Health. 2012;12:589.
12. Jenwitheesuk K, et al. Accumulated ambient air pollution and colon cancer incidence in Thailand. Scientific Reports.