Pahami Tentang Hipoglikemia Agar Lebih Waspada

Pahami Tentang Hipoglikemia Agar Lebih Waspada

Sumber: Medicinus Mei 2020  vol. 33 issue 1

Apt. Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Si.

Medical Management Information - PT Dexa Medica

Pendahuluan 

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang sering  terjadi pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang mendapatkan  obat antidiabetes.1  Pengetahuan mengenai hipoglikemia dan obat  apa saja yang sering menyebabkan hipoglikemia menjadi penting  untuk pasien tersebut agar dapat meningkatkan compliance pasien  diabetes melitus dalam penggunaan obat antidiabetes. Bagi orang  awam, hipoglikemia mungkin masih menjadi istilah yang agak  asing dibandingkan dengan istilah hiperglikemia. Hiperglikemia  didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang lebih tinggi dari  batas normal. Sebaliknya, hipoglikemia didefinisikan sebagai  kadar glukosa darah yang lebih rendah dari kadar glukosa darah  normal. 

Regulasi kadar glukosa pada orang normal

Pada orang sehat terdapat dua macam hormon yang berperan  dalam mengatur kada glukosa darah, yaitu insulin dan glukagon.  Insulin adalah suatu hormon yang dihasilkan oleh sel beta yang  terdapat di dalam organ pankreas, sedangkan glukagon dihasilkan oleh sel alfa di dalam pankreas. Insulin bekerja dengan cara  meningkatkan proses pengambilan glukosa dari dalam darah oleh  sel-sel tubuh, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah.  Sementara itu, glukagon berfungsi untuk meningkatkan kadar  glukosa darah dengan cara meningkatkan produksi glukosa dari  hati dan meningkatkan proses glukoneogenesis. Meningkatnya  kadar glukosa darah akan memberikan sinyal ke pankreas agar  sekresi insulin ditingkatkan dan sekresi glukagon diturunkan,  sehingga akan terbentuk keseimbangan homeostasis kadar glukosa yang normal.

Secara normal, setelah seseorang makan, sekresi insulin akan  meningkat agar terjadi pengambilan glukosa pada hati dan  jaringan perifer secara optimal. Sedangkan glukagon akan berkerja  secara berlawanan yaitu sekresi glukagon menjadi berkurang.  Pada saat kadar glukosa darah rendah (misalnya pada orang  berpuasa), sekresi glukagon akan meningkat, sehingga dapat  meningkatkan kadar glukosa darah dengan cara menstimulasi  pemecahan glikogen yang tersimpan dalam hati menjadi glukosa  dan meningkatkan proses glukoneogenesis.

Gambar 1. Peran insulin dan glukagon dalam mengatur kadar glukosa darah (diambil dari: Experimental & Molecular Medicine (2016) 48, e219;  doi:10.1038/emm.2016.6) (diambil dari: Experimental & Molecular Medicine (2016) 48, e219;  doi:10.1038/emm.2016.6)

Kategori hipoglikemia[3],[4] 

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi dalam penanganan  atau terapi diabetes melitus yang ditakuti, baik diabetes melitus  tipe 1 maupun tipe 2.3

American Diabetes Association (ADA, 2020) dalam standar  penanganan medis diabetes melitus 2020 membagi hipoglikemia  menjadi tiga derajat berdasarkan kadar glukosa darah. Pertama,  hipoglikemia derajat 1, jika kadar glukosa darah <70 mg/dl (3,9  mmol/l) dan ≥54 mg/dl (3,0 mmol/dl). Orang dengan diabetes  memiliki gangguan respons hormon pengatur gula darah pada  kondisi hipoglikemia. Oleh karena itu, kadar glukosa <70 mg/ dlmenjadi salah satu parameter klinis yang penting, tidak  tergantung pada keparahan gejala hipoglikemia akut. Kategori  berikutnya adalah hipoglikemia derajat 2 jika kadar glukosa darah  <54 mg/dl (3,0 mmol/l). Hipoglikemia derajat 2 adalah awal di mana  gejala neuroglikopenia mulai muncul dan diperlukan tindakan  segera untuk memulihkan kondisi hipoglikemia tersebut. Kategori  terakhir adalah hipoglikemia derajat 3. Kategori ini adalah jika  terjadi insiden yang lebih parah, yang ditandai dengan penurunan  status mental dan/atau fisik pasien, di mana dibutuhkan bantuan  dari orang lain untuk penanganannya, misalnya sampai terjadi  pingsan, koma atau kejang. Salah satu yang masuk dalam kategori  ini adalah koma hipoglikemia.3,4

Tabel 1. Klasifikasi hipoglikemia menurut ADA - 2020

(diambil dari: Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S66–S76 | https://doi. org/10.2337/dc20-S006)

Insiden atau kejadian hipoglikemia ini termasuk sering dan biasa  terjadi, namun angka insidensinya tidak mudah untuk ditentukan  karena sering kali bersifat asimtomatis sehingga tidak terlaporkan.  Oleh karena itu, diperlukan kewaspadaan untuk mengetahui dan  memahami hal ini untuk mencegah efek dan kondisi yang lebih  parah lagi.4

Gejala dan tanda hipoglikemia[4],[5] 

Gejala hipoglikemia dibedakan menjadi dua kategori, gejala  neurogenik dan gejala neuroglikopenia (neuroglycopenia). Gejala  neurogenik muncul karena adanya aktivasi sistem saraf otonom.  Gejala neurogenik dan tanda yang diakibatkan oleh peningkatan  pelepasan epinefrin antara lain gemetar, cemas, gelisah,  berkeringat, jantung berdebar atau palpitasi, mulut kering, pucat,  dan dilatasi pupil mata. Sedangkan gejala yang dimediasi oleh  aktivasi saraf kolinergik meliputi keringat dingin atau diaphoresis,  rasa lapar, dan kesemutan (paresthesia). Pada orang tanpa  diabetes, gejala ini juga dapat muncul jika kadar glukosa darah  turun sampai kurang lebih pada kadar 3,9 mmol/l pada orang  dewasa dan kadar 3,2 mmol/l pada anak-anak.

Gejala neuroglikopenia terjadi sebagai akibat dari penurunan  kadar glukosa di dalam otak. Timbulnya gejala neuroglikopenia  dapat menjadi tanda yang dapat dikenali oleh orang di sekitar  penderita hipoglikemia. Gejala neuroglikopenia meliputi abnormal  mentation, iritabilitas, kebingungan, kesulitan berbicara, ataksia,  kesemutan, sakit kepala, terdiam dalam beberapa saat atau  stupor, dan jika tidak tertangani dengan baik dapat berakibat  pada kejang, koma bahkan dapat menyebabkan kematian. Gejala  neuroglikopenia juga dapat termasuk penurunan neurological  fokal sementara (transient focal neurological deficits) seperti  diplopia (pandangan ganda) maupun kelemahan otot, lumpuh  sebagian atau hemiparesis.

Tabel 2. Gejala neurogenik dan neuroglikopenia pada hipoglikemia

(Tabel diambil dari: Briscoe VJ, et al. 2006)

Berbagai faktor penyebab hipoglikemia[6],[7],[8] 

Penyebab terjadinya hipoglikemia dapat bervariasi, namun kondisi  ini memang seringkali terjadi pada pasien dengan diabetes melitus  dan pada umumnya terkait dengan pengobatan yang digunakan.  Obat-obat diabetes seperti insulin ataupun obat golongan  sulfonylurea merupakan penyebab paling sering terjadinya  hipoglikemia. Injeksi jenis insulin yang salah, dosis yang berlebih  atau injeksi ke dalam otot dan bukan subkutan dapat menjadi  penyebab terjadinya hipoglikemia. Begitu juga, obat-obatan  golongan sulfonylurea kerja panjang misalnya glibenclamide lebih sering menyebabkan terjadinya hipoglikemia dibandingkan  dengan yang kerja pendek misalnya gliclazide dan glipizide. Selain  itu, beberapa obat lain juga pernah dilaporkan menyebabkan  terjadinya hipoglikemia, misalnya metformin dan rosiglitazone.  Kombinasi antara metformin dengan obat golongan sulfonylurea dilaporkan memiliki risiko yang lebih besar untuk menyebabkan  terjadinya hipoglikemia yang parah, bahkan meningkatkan  risiko kematian. Pada umumnya, terjadinya hipoglikemia terkait  penggunaan metformin terjadi karena ketidakseimbangan antara  asupan makanan dengan dosis metformin.

Pola makan juga dapat menjadi salah satu penyebab hipoglikemia.  Mengurangi asupan karbohidrat dari biasanya tanpa menyesuaikan  dosis insulin atau obat antidiabetes merupakan salah satu hal  yang memicu terjadinya hipoglikemia. Puasa, menunda makan  atau melewatkan makan juga dapat menyebabkan hipoglikemia.  Konsumsi alkohol dapat meningkatkan sekresi insulin dan  menghambat hati untuk memproduksi glukosa sehingga dapat  terjadi penurunan kadar glukosa darah. Selain itu, aktivitas fisik  yang berlebihan juga dapat menjadi penyebab hipoglikemia.  Aktivitas fisik akan meningkatkan proses pembakaran glukosa  menjadi energi. Jika tidak diimbangi dengan asupan yang cukup,  bisa menyebabkan penurunan kadar glukosa darah yang ekstrim.

Kondisi lain yang terkait dengan hipoglikemia, selain pada  penderita diabetes, adalah hipoglikemia reaktif. Hipoglikemia  reaktif dapat bersifat idiopatik, kondisi patologi saluran  pencernaan maupun terjadi akibat defisiensi enzim secara  kongenital. Hipoglikemia alimentary merupakan salah satu bentuk  dari hipoglikemia reaktif yang terjadi pada pasien yang pernah  menjalani pembedahan gastrointestinal bagian atas misalnya  gastrektomi, gastrojejunostomi, vagotomi, maupun piroloplasti  dan mengakibatkan waktu transit dan absorpsi glukosa di usus  menjadi sangat singkat. Defisiensi enzim kongenital meliputi  intoleransi fruktosa, galaktosemia, dan sensitivitas leusin  pada anak-anak. Pada orang dengan intoleransi fruktosa dan  galaktosemia adalah suatu penyakit defisiensi enzim hati yang  menyebabkan terjadinya penghambatan pembentukan glukosa  dari hati ketika ada asupan makanan yang mengandung fruktosan  atau galaktosa. Sedangkan leusin akan memicu terjadinya  respons sekresi insulin yang berlebihan yang menyebabkan  terjadinya hipoglikemia reaktif pada anak-anak yang mengalami  sensitivitas leusin. Beberapa penyebab lainnya antara lain kehamilan, insufisiensi adrenal, hipopituitarisme, kelaparan,  maupun glikosuria renalis.

Selain itu, obat-obatan lain juga dicurigai dapat menyebabkan  terjadinya hipoglikemia. Sebagai contoh salisilat dan antagonis  reseptor beta-adrenergik, dapat menyebabkan hipoglikemia pada  kasus overdosis, namun jarang sekali terjadi pada dosis standar.  Satu hal yang perlu diperhatikan bahwa obat-obatan beta-bloker,  terutama yang nonselektif betabloker, dapat menyebabkan  hipoglikemia tanpa disadari (hypoglycemia unawareness)  dengan menurunkan berbagai gejala adrenergic hipoglikemia  seperti termor maupun palpitasi atau jantung berdebar-debar.  Hipoglikemia juga sering terjadi pada pasien rawat inap seperti  pasien sepsis atau penyakit kritis lainnya, pasien tanpa asupan  per oral.

Tabel 3. Obat-obat yang dapat menyebabkan hipoglikemia

(diambil dari: https://www.uspharmacist.com/article/addressinghypoglycemic-emergencies)

Akibat hipoglikemia[4],[7],[8] 

Prognosis dari hipoglikemia tergantung dari penyebab, keparahan  penurunan kadar glukosa darah, dan durasi atau berapa lama  terjadinya hipoglikemia tersebut. Jika kondisi hipoglikemia dapat  diketahui dengan segera dan dapat ditangani dengan baik akan  memberikan hasil perbaikan yang baik pula. Sebaliknya, jika tidak  segera diketahui dan menjadi semakin parah, maka prognosisnya  pun akan menjadi lebih buruk karena dapat menyebabkan diabetes  melitus. Jika seseorang mengalami hipoglikemia reaktif, pada  umumnya lebih mudah ditangani dengan mengubah pola makan. 

Salah satu akibat apabila hipoglikemia tidak tertangani dengan  baik adalah koma diabetik. Pada kondisi normal, penurunan kadar  glukosa darah akan mengaktifkan mekanisme homeostasis tubuh  dengan meningkatkan sekresi glukagon dan menurunkan sekresi  insulin. Jika mekanisme fisiologis ini gagal untuk menjaga kadar  glukosa darah untuk kembali normal, akan menimbulkan gejala  neurogenik. Jika tidak ditangani dan kadar glukosa darah terus  menurun akan menimbulkan gejala neuroglikopenia yang ditandai  dengan adanya gangguan kesadaran dari penderita maupun dapat terjadi kejang. Kadar glukosa darah yang turun sampai pada  kadar 41-49 mg/dL (2,3-2,7 mmol/L) dapat memicu terjadinya  kehilangan kesadaran atau koma dan kerusakan neurologis yang  permanen dapat terjadi jika kadar glukosa darah tidak segera  dikoreksi. Salah satu studi menunjukkan bahwa pada kondisi  terjadi penurunan kadar glukosa di dalam otak dapat meningkatkan  produksi superoksida hypoglikemia dengan adanya aktivasi enzim  NADPH oksidase yang dapat meningkatkan risiko kematian sel-sel  neuron. Studi ini juga menunjukkan bahwa produksi superoksida  hipoglikemia dan enzim NADPH oksidase dapat diturunkan seiring  dengan peningkatan kadar glukosa darah. Oleh karena itu, jika  terjadi hipoglikemia seharusnya dengan segera dikoreksi untuk  menurunkan risiko yang lebih parah seperti kematian sel neuron  pada otak.

Gambar 2. Rangkaian respons terhadap penurunan kadar glukosa darah (diambil dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1838950/pdf/ JCI0731669.pdf)

Selain efek secara fisiologis, hipoglikemia juga memiliki efek  secara psikososial di mana dapat menurunkan kualitas hidup  penderita serta interaksi sosialnya. Kondisi-kondisi tersebut  juga dapat memicu timbulnya kecemasan atau ansietas yang  justru juga dapat mempengaruhi proses terapi diabetes yang  berakibat pada terapi yang suboptimal. Hal ini justru ditakutkan  bahwa penderita maupun keluarga penderita justru malah lebih  menerima kondisi dengan kadar glukosa darah yang tinggi, dan  menjadi takut untuk menurunkan atau mengontrol kadar glukosa  darah menggunakan terapi yang dianjurkan. Kondisi seperti inilah  yang menyebabkan terapi menjadi suboptimal.

Penanganan dan pencegahan hipoglikemia[4],[10] 

Terutama pada pasien diabetes, edukasi mengenai hipoglikemia  termasuk faktor risiko penyebab hipoglikemia, pengenalan,  dan pengetahuan mengenai tanda dan gejala hipoglikemia  dan pengukuran rutin kadar glukosa darah untuk mengetahui  kadar glukosa dan cara penanganan hipoglikemia menjadi hal  yang sangat penting untuk diketahui. Jika kadar glukosa darah  turun sampai <70 mg/dl (3,9 mmol/l) dianjurkan untuk segera  memberikan pertolongan untuk mencegah agar tidak semakin  menurun. Pada orang dewasa, pemberian karbohidrat dalam  bentuk glukosa sebesar 20 gram dapat meningkatkan kadar  glukosa darah sekitar 45-65 mg/dl (2,5 – 3,6 mmol/l). Sedangkan,  pada penderita anak-anak dianjurkan memberikan glukosa 9 gram  untuk anak dengan berat badan 30 kg atau 15 gram untuk anak  dengan berat badan 50 kg. Studi menunjukkan bahwa pemberian  asupan glukosa pada dosis tersebut, pada anak-anak, dapat  terjadi peningkatan kadar glukosa sekitar 1-1,3 mmol/l dalam  waktu 10 dan 2-2,1 mmol/l dalam waktu 15 menit. Oleh karena  itu, dianjurkan untuk melakukan pengukuran kadar glukosa  darah dalam waktu 10-15 menit setelah pemberian glukosa pada  penderita hipoglikemia. Jika respons tidak sesuai dengan yang  diharapkan, dianjurkan untuk mengulangi pemberian glukosa  sesuai dosis yang dianjurkan tersebut. Selain itu, pada umumnya,  setelah pemberian glukosa, penderita juga dianjurkan untuk  mengonsumsi sumber karbohidrat lainnya seperti roti, susu,  biskuit, maupun buah. Karbohidrat dari bahan makanan tersebut  merupakan jenis karbohidrat yang lebih lama tercerna, sehingga  dapat membantu mempertahankan kadar glukosa darah setelah  pemberian glukosa oral. Namun, pemberian coklat atau makanan yang mengandung lemak sebaiknya dihindari pada penanganan  awal hipoglikemia, karena makanan jenis ini memiliki waktu  pencernaan dan pelepasan glukosa yang lebih lambat. Untuk  kejadian hipoglikemia yang lebih parah, memang dianjurkan  untuk meminta pertolongan orang lain atau sesegera mungkin  menghubungi fasilitas kesehatan terdekat.

Penderita diabetes juga dianjurkan untuk selalu menyediakan  makanan yang mengandung glukosa sebagai pertolongan  pertama pada saat mulai merasakan gejala-gejala hipoglikemia.  Bahan makanan tersebut antara lain tablet glukosa, permen, madu,  sirup jagung, minuman botol yang mengandung glukosa seperti  soda atau jus. Namun, perlu dihindari adalah mengonsumsinya  dalam jumlah yang berlebihan, karena hal ini justru malah dapat  meningkatkan kadar glukosa melebih target yang seharusnya.  Dalam penangan hipoglikemia, ada yang dinamakan dengan  aturan 15-15 (15-15 rule) yaitu cukup dengan 15 gram karbohidrat  atau glukosa dan lakukan pengecekan kadar glukosa 15 menit  setelahnya. 

Kesimpulan 

Hipoglikemia adalah penurunan kadar glukosa dalam darah di  bawah kadar normal. Pada umumnya penurunan kadar glukosa  darah sampai <70mg/dl (3,9 mmol/l) sudah memunculkan gejala,  baik gejala neurogenik maupun neuroglikopenia. Penderita  sebaiknya mengenali berbagai macam gejala hipoglikemia  sehingga menjadi lebih waspada dan dapat melakukan tindakan  penangan sesegera mungkin untuk menghindari efek yang lebih  buruk jika terjadi hipoglikemia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Putra RJS, Achmad A, Rachma H. Kejadian efek samping potensial terapi obat anti diabetes pasien  diabetes melitus berdasarkan algoritma naranjo. Pharmaceutical Journal of Indonesia 2017;2(2):45-50. 
2. Roder PV, et al. Pancreatic regulation of glucose homeostasis. Experimental & Molecular Medicine  2016;48:219. 
3. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes  Care 2020;43:66–76.  
4. Abraham MB, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Assessment and management of  hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2018;19:178-92. 
5. Briscoe VJ, Davis SN. Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes: Physiology, Pathophysiology, and  Management. Clinical Diabetes 2006;24(3):115-21. 
6. Hypoglycemia: Essential Clinical Guidelines. | doi: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.86994  
7. Hamdy O. Hypoglycemia treatment and management. (cited 2020 Feb 10). Available from: URL: https:// emedicine.medscape.com/article/122122-overview 
8. Thome J, Byom D, Addressing hypoglycemic emergencies. US Pharm. 2018;43(10):2-6. Available from: URL:  https://www.uspharmacist.com/article/addressing-hypoglycemic-emergencies 
9. Cryer PE. Hypoglycemia, functional vrain failure, and brain death. J Clin. Invest. 2007’117:868-70. 
10. American Diabetes Association. Hypoglycemia (Low Blood sugar). (cited 2020 Feb 10). Available from URL: https://www. diabetes.org/diabetes/medication-management/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia