Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Alopesia Androgenetik

Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Alopesia Androgenetik

Sumber: Medicinus April 2022  vol. 35 issue 1

Ardhiah Iswanda Putri [1] , M Yulianto Listiawan [2]
[1]Rejuva Klinik, Surabaya
[2]Departemen Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD DR. Soetomo, Surabaya,

Abstrak

Alopesia Androgenetik (AAG) adalah jenis kerontokan rambut yang paling umum terjadi, baik pada pria maupun wanita. AAG digambarkan sebagai pengurangan yang progresif pada ukuran panjang, diameter, serta pigmentasi rambut. Tanda-tanda awal AAG dapat dimulai sejak masa remaja, di mana riwayat keluarga merupakan faktor predisposisi yang tersering. AAG dapat mengganggu penampilan fisik yang merupakan faktor penting dalam citra diri manusia. Penderita AAG dapat mengalami penurunan kualitas hidup yang signifikan sehingga akan terdorong untuk mencari perawatan rambut yang efektif untuk mencegah kerontokan lebih lanjut dan merangsang pertumbuhan rambut kembali secara optimal. Sayangnya, obat yang sudah disetujui untuk pengobatan AAG masih terbatas, memiliki risiko efek samping, dan tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan. Efikasi yang terbatas dari regimen terapi, toleransi yang buruk, dan kurangnya informasi tentang durasi pengobatan serta kemungkinan efek samping dapat memengaruhi kepatuhan terhadap pengobatan, menimbulkan kekecewaan karena ekspektasi yang tidak terpenuhi, serta penghentian obat secara dini. Diperlukan penanganan yang komprehensif disertai edukasi yang baik untuk mendapatkan hasil yang optimal pada kasus AAG.

Kata kunci: alopesia androgenetik, rambut rontok

Abstract

Androgenetic alopecia (AGA) is the most common form of alopecia, and affects both men and women. It is described as a progressive reduction in hair diameter, length, and pigmentation. The early signs of AGA can begin in adolescence, where family history is the most predisposing factor. AGA interferes with physical appearance which is an important factor in human self-image. Patients suffering from AGA can experience a significant reduction in quality of life, so they tend to seek for effective hair loss treatments to prevent further thinning and stimulate optimal regrowth. Unfortunately, drugs that have been approved for the treatment of AGA are still limited, have some potential side effects, and do not always give satisfactory results. The limited efficacy of the therapeutic regimen, poor tolerance, and lack of information about the duration of treatment as well as possible side effects can affect adherence to medications, also lead to disappointment and early discontinuation of treatment. Therefore, comprehensive AGA management and proper education are essential to obtain optimal results in the management of AGA.

Keywords: androgenetic alopecia, hair loss

LATAR BELAKANG

Alopesia androgenetik (AAG) merupakan jenis alopesia yang paling sering ditemukan, dan dialami pada lebih dari 70% pria dewasa dan 50% wanita. Alopesia terjadi pada sekitar 12% wanita muda pada usia 30 tahun dan 30-40% pada wanita usia 60-69 tahun. Gejala klinis dapat berkembang menjadi lebih parah pada individu yang mengalami alopesia pada usia lebih muda dibandingkan dengan individu yang kerontokan rambutnya dimulai pada usia lanjut. Frekuensi dan derajat keparahan juga meningkat seiring bertambahnya usia. Sebanyak 10% pria mengalami alopesia pada usia 30 tahun, 40% pada usia 40 tahun, dan 50% pada usia 50 tahun.[1]

Alopesia androgenetik terjadi karena peningkataan sensitivitas folikel rambut terhadap dihydrotestosterone (DHT). Hal ini dapat dipengaruhi oleh faktor genetik, dan ditandai dengan hilangnya rambut terminal secara progresif di kulit kepala setelah pubertas. Terdapat sedikit perbedaan karakteristik AAG pada pria dan wanita. Tanda klinis AAG dimulai dengan garis rambut frontal yang bertumbuh semakin mundur, diikuti penipisan rambut di area vertex, kemudian membentuk area kebotakan yang secara bertahap meluas dan akhirnya menyatu, sehingga hanya rambut di area parietal dan oksipital yang tersisa. Pada wanita, penipisan rambut juga terjadi di daerah frontoparietal, namun biasanya tanpa garis rambut frontal yang bertumbuh semakin mundur. Gambaran yang khas yaitu terdapat pelebaran pada bagian tengah kulit kepala bagian frontal, menciptakan gambaran pola pohon natal yang luas pada daerah anterior, meruncing ke arah vertex kulit kepala. Pada zona ini rambut mengalami miniaturisasi dan tidak akan tumbuh panjang.[2],[3]

Individu dengan AAG umumnya akan melakukan berbagai upaya untuk memperbaiki penampilannya. Saat ini produk penumbuh rambut atau produk yang diklaim dapat mengurangi kerontokan rambut banyak beredar di pasaran dan dijual secara bebas. Banyak klinik yang menawarkan jasa perawatan rambut untuk mengatasi kebotakan, namun sebagian besar solusi yang ada di masyarakat belum didukung oleh bukti empiris yang memadai. Masalah alopesia harus ditangani oleh dokter spesialis kulit sesuai kompetensinya agar pasien bisa mendapatkan hasil terapi yang optimal.

PATOGENESIS

AAG ditandai dengan miniaturisasi bertahap dari folikel rambut, pada dinamika siklus rambut, yang mengarah ke transformasi vellus dari folikel rambut terminal. Siklus rambut normal memiliki fase pertumbuhan aktif (anagen) yang dapat berlangsung selama dua hingga enam atau tujuh tahun. Fase ini diikuti oleh tahap regresi singkat (catagen) yang berlangsung selama satu hingga dua minggu, kemudian fase istirahat (telogen) yang berlangsung dari lima minggu hingga sekitar 100 hari. Fase catagen adalah proses involusi, di mana terjadi apoptosis pada sebagian besar keratinosit folikel rambut bersama dengan penghentian produksi pigmen dan kondensasi papila dermal. Dalam kasus AAG, durasi fase anagen secara bertahap berkurang dan fase telogen meningkat. Karena durasi fase anagen menentukan panjang rambut, panjang maksimum rambut pada fase anagen yang baru menjadi lebih pendek dan menyebabkan miniaturisasi hingga akhirnya terjadi kebotakan.[4]Gambar 1. (a) Siklus pertumbuhan rambut5 (b) Pengaruh DHT pada folikel rambut6

Predisposisi genetik pada AAG menyebabkan sering dijumpai adanya riwayat keluarga yang positif pada orang tua, baik ibu maupun ayah, yang meningkatkan risiko terjadinya AAG pada seseorang di kemudian hari. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa AAG juga dikaitkan dengan kebiasaan merokok dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, namun patofisiologinya masih belum jelas. Studi Rora, dkk. (2019) menunjukkan bahwa sindrom metabolik (kelompok faktor risiko yang saling terkait yang meningkatkan risiko penyakit arteri koroner, termasuk obesitas, hipertensi, hiperglikemia, dan dislipidemia) tampak lebih sering dijumpai pada pria dengan early-onset AAG.7 Sampai saat ini belum ada penjelasan mengenai mekanisme bagaimana kebiasaan rokok dapat memengaruhi terjadinya alopesia androgenetik. Sebuah penelitian menyatakan bahwa pasien yang memiliki IMT di atas 25 kg/m2 dan memiliki kebiasaan merokok mempunyai faktor risiko 6 kali lebih besar untuk menderita alopesia androgenetik.[8]

GAMBARAN KLINIS

Pada pria, AAG area frontotemporal dan vertex merupakan area yang sering terlibat, mengikuti pola yang sesuai dengan Skala Hamilton-Norwood (Gambar 2a)

(a) (b)

Gambar 2. (a) Pola kerontokan rambut pria dengan skala Skala Hamilton-Norwood5

(b) Pola khas AAG pada pria

Pola kerontokan rambut pada wanita dengan AAG cenderung lebih diffuse pada area vertex namun tanpa garis rambut frontal yang semakin mundur. Terdapat dua skala yang menggambarkan pola ini, yaitu skala Ludwig 3 poin (Gambar 3a) dan skala Sinclair 5 poin (Gambar 3c).

Gambar 3. (a) Skala Ludwig 3 poin untuk AAG pada wanita5 (b) Pola AAG pada wanita9
(c) Skala Sinclair 5 poin untuk AAG pada wanita.

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Pasien dengan AAG umumnya mengeluhkan pengurangan ketebalan rambut secara progresif yang berlangsung lama dan secara perlahan, terkadang bahkan tanpa terlihat kerontokan rambut yang signifikan. Area yang sering terdampak yaitu di daerah frontal, parietal, atau vertex, walaupun sebagian pasien juga mengeluhkan penipisan rambut yang merata (tidak hanya di area tertentu). Rasa gatal dan timbulnya sensasi nyeri pada kulit kepala tanpa adanya penyakit yang mendasarinya dapat muncul sebagai tanda klinis awal AAG. Sering didapatkan riwayat keluhan yang sama pada keluarga. Pada pasien wanita, terutama dengan gejala hiperandrogenisme perlu ditanyakan mengenai siklus menstruasi dan penggunaan metode kontrasepsi hormonal. Selain itu, perlu ditanyakan juga riwayat penyakit sistemik dan penyakit yang baru didiagnosis, misalnya infeksi, gangguan fungsi tiroid, atau tindakan pembedahan yang terjadi 6 bulan hingga 1 tahun sebelum munculnya tanda-tanda kebotakan, serta kemungkinan terjadinya kekurangan nutrisi (terutama defisiensi nutrisi yang kronis). Gaya hidup pasien, termasuk pemilihan gaya rambut khusus yang menyebabkan traksi pada rambut, serta faktor lingkungan seperti paparan asap rokok dan radiasi ultraviolet juga merupakan informasi yang harus digali dari pasien.[5]

2. Pemeriksaan fisik

Hair pull test (tes tarik rambut)

Sekitar 50 hingga 60 helai rambut digenggam kuat dengan ibu jari, telunjuk, dan jari tengah dari pangkal rambut dekat kulit kepala, kemudian ditarik dari kulit kepala secara perlahan. Tes tarik rambut disebut positif bila lebih dari 10% rambut tercabut dan menunjukkan adanya kerontokan rambut yang aktif. Pada pasien AAG, uji tarik rambut mungkin positif di daerah frontal, sementara di daerah oksipital umumnya negatif.[5]

Dermoskopi

Pemeriksaan kulit kepala dengan dermatoskop dapat mengungkapkan struktur epidermis dan dermis yang tidak terdeteksi dengan mata telanjang. Temuan dermoskopik keragaman diameter rambut, titik-titik kuning (kelenjar sebasea), pigmentasi perifolikular, dan jaringan parut dapat terkait dengan diagnosis penyebab kerontokan rambut pada pria maupun wanita.[5]

Pemeriksaan laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang direkomendasikan pada kasus AAG antara lain T3, T4, follicle stimulating hormone (FSH), dan kadar zat besi mencakup ferritin serum, zat besi serum, dan kadar protein pengikat zat besi. Wanita dengan manifestasi klinis hiperandrogen seperti hirsutisme, jerawat, menstruasi tidak teratur, dan acanthosis nigricans harus menjalani pemeriksaan laboratorium terkait evaluasi hiperandrogenemia, seperti kadar testosterone bebas atau total, dengan atau tanpa dehydroepiandrosterone sulfate. Pengukuran prolactin serum juga dapat dipertimbangkan untuk wanita yang mengalami galaktorea bersamaan atau peningkatan testosterone. Hitung sel darah lengkap dan panel pemeriksaan yang berkaitan dengan sindrom metabolik juga sebaiknya diperiksa. Selain itu, perlu direkomendasikan pemeriksaan kadar saturasi zat besi, ferritin, zinc, serta vitamin D pada orang yang sedang menjalani diet.[5],[9]

TERAPI

Finasteride 1 mg dan minoxidil 2–5% dalam bentuk larutan topikal adalah satu-satunya pilihan pengobatan yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk kasus AAG. Finasteride adalah type 2 5α-reductase inhibitor yang bekerja dengan menghambat konversi testosterone menjadi dihydrotestosterone (DHT), yang berperan dalam miniaturisasi folikel rambut yang terlihat dalam kasus AAG pada pria. Efikasi finasteride telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. Sebuah systematic review yang dilakukan oleh Mella, dkk. (2010) menunjukkan bahwa penggunaan finasteride jangka panjang dengan dosis 1 mg setiap hari memberikan perbaikan hasil yang signifikan pada 30% pasien.10 Hasil serupa juga dilaporkan oleh Gupta dan Charrette (2014) dalam metaanalisis yang menunjukkan bahwa 5α-reductase inhibitor secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan plasebo dalam meningkatkan pertumbuhan rambut.11 Pengobatan AAG dengan finasteride direkomendasikan untuk dilakukan seumur hidup, karena hasil terapi biasanya baru terlihat setelah 1 tahun terapi. Finasteride tidak bersifat hepatotoksik maupun nefrotoksik, namun obat ini tidak direkomendasikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati terkait jalur metabolismenya. Efek samping yang berkaitan dengan fungsi seksual pada pasien yang menggunakan finasteride meliputi penurunan libido, disfungsi ereksi, dan penurunan volume ejakulasi. Efek samping terkait fungsi seksual tidak selalu memerlukan penghentian pengobatan sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kaufman, dkk. (1998) yang melaporkan bahwa 1,8% pria berusia 18-41 tahun menunjukkan efek samping terkait fungsi seksual yang bersifat reversibel.12 Pada pria yang lebih tua (41-60 tahun), efek samping terkait fungsi seksual terlihat pada 8,7% dari kelompok yang menggunakan finasteride dibandingkan dengan 5,1% pada kelompok plasebo, namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara pengobatan aktif dan plasebo pada gangguan seksual.[13]

Minoxidil

Minoxidil tersedia dalam bentuk sediaan larutan topikal dengan konsentrasi 2% dan 5%, dan juga merupakan terapi yang telah disetujui FDA untuk kerontokan rambut pria dan wanita, sebagai pengobatan lini pertama untuk pria dengan AAG ringan sampai sedang. Hipertrikosis ditemukan sebagai efek samping dari penggunaan minoxidil oral yang ada sebelumnya, hal ini yang kemudian mendorong pengembangan formulasi topikal untuk tujuan stimulasi pertumbuhan rambut. Minoxidil diketahui dapat memperlambat laju kerontokan rambut dengan memperpanjang fase anagen dan mendorong pertumbuhan kembali rambut dengan meningkatkan diameter dan kepadatan rambut. Aplikasi minoxidil secara topikal telah terbukti dapat merangsang aliran darah kulit sehingga memungkinkan penghantaran nutrisi yang lebih baik menuju folikel rambut.13 Terapi kombinasi pada pria dengan finasteride 1 mg dan larutan topikal minoxidil 5% menghasilkan perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan monoterapi menggunakan salah satu agen. Dengan demikian kombinasi kedua obat ini dapat dipertimbangkan untuk memperoleh outcome yang diinginkan pada pasien.[14]

Low-level laser therapy (LLLT)

Metode LLLT ditemukan secara kebetulan pada tahun 1960-an, ketika suatu percobaan pada seekor tikus yang diberikan radiasi dengan low-fluence laser menyebabkan pertumbuhan rambut. Setelah beberapa dekade kemudian, LLLT telah muncul sebagai metode terapi yang tersedia secara komersial untuk penanganan AAG. LLLT biasanya diberikan melalui perangkat yang digunakan di rumah, yang saat ini tersedia dalam bentuk sisir, helm, serta topi. Mekanisme kerja LLLT masih belum dapat dijelaskan sepenuhnya, namun diyakini bahwa penyerapan cahaya merah oleh cytochrome c oxidase (CcO) di mitokondria menyebabkan fotodisosiasi inhibitor nitric oxide, yang menyebabkan peningkatan produksi ATP, modulasi spesies oksigen reaktif (ROS) dan induksi faktor transkripsi. Faktor transkripsi ini menginduksi sintesis protein dan menyebabkan efek vasodilatasi terkait nitric oxide.15 Teori lain yang termasuk mekanisme aksi LLLT mirip dengan minoxidil, yakni dengan peningkatan aliran darah di kulit kepala melalui produksi NO dan pengurangan peradangan folikel. Dalam uji klinik acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo yang terdiri dari 42 subjek wanita dengan AAG, 24 subjek pada kelompok perlakuan diobati dengan LLLT (panjang gelombang 655 nm) dan 18 subjek sebagai kelompok plasebo. Evaluasi dilakukan selama 16 minggu, dan didapatkan peningkatan sebanyak 37% jumlah rambut terminal pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol.16 Dalam laporan dari 11 studi, 10 studi menunjukkan peningkatan pertumbuhan rambut yang signifikan dibandingkan dengan baseline atau kontrol dengan penggunaan metode LLLT.[17]

Platelet-rich plasma (PRP)

Terapi dengan PRP melibatkan aktivitas faktor pertumbuhan (growth factor) yang dilepaskan dan cytokine yang ditemukan di dalam trombosit. PRP juga dapat meningkatkan kelangsungan hidup sel, meningkatkan proliferasi, serta angiogenesis. PRP dapat meningkatkan pertumbuhan rambut dan kelangsungan hidup folikel dengan mengaktifkan jalur protein kinase B. Efek antiinflamasi dari PRP dapat menangani mikroinflamasi lokal yang terkait dengan kondisi kerontokan rambut seperti dalam kasus AAG.18 Dalam suatu uji klinik acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo yang dilakukan pada 30 subjek laki-laki sehat dengan AAG, dilakukan lima sesi perawatan PRP dengan interval 4-6 minggu, kemudian dilakukan evaluasi. Sebanyak 20 subjek diberikan injeksi intrakutan dengan PRP dan 10 subjek diberikan cairan saline fisiologis. Efikasi pengobatan dinilai dengan menghitung perubahan yang terjadi pada jumlah rambut dan diameter. Selain itu, secara klinis perbaikan juga dievaluasi secara independen oleh penilai menggunakan foto pasien dan skala Likert. Selain itu, dilakukan survey untuk menilai kepuasan subjek terhadap pengobatan. Dalam penelitian ini tidak didapatkan hasil yang signifikan selama penelitian,

sehingga disimpulkan bahwa pengobatan dengan PRP secara tunggal tidak meningkatkan pertumbuhan rambut secara signifikan pada pria dengan AAG.19 Penelitian lain yaitu sebuah metaanalisis dengan 17 kelompok studi membuktikan bahwa PRP secara signifikan dapat meningkatan ketebalan rambut, namun sampai saat ini, karena studi yang dilakukan mayoritas menggunakan ukuran sampel yang kecil, menggunakan protokol yang berbeda, dan tanpa kelompok kontrol, beberapa juga menggunakan subjek campuran wanita dan pria, serta jarang dilakukan evaluasi jangka panjang, sehingga tidak banyak bukti yang mendukung penggunaan PRP pada pria dan wanita dengan AAG.[14]

KESIMPULAN

AAG merupakan penyakit yang dipengaruhi oleh kecenderungan yang bersifat genetik, yang terjadi akibat peningkatan sensitivitas folikel rambut terhadap DHT. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang diperlukan untuk dapat menegakkan diagnosis AAG. Tata laksana yang komprehensif perlu diberikan untuk membantu pasien dalam mengurangi keluhannya, mengingat AAG dapat berdampak pada penurunan kualitas hidup. Sampai saat ini pengobatan yang sudah disetujui untuk kasus AAG masih terbatas, sehingga edukasi memegang peranan penting dalam meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan penanganan terhadap efek samping yang mungkin terjadi, untuk memperoleh hasil yang optimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Phillips TG, Slomiany WP, Allison R. Hair loss: Common causes and treatment. Am Fam Physician. 2017;96(6):371–8.
2. Ho CH, Sood T, Zito PM. Androgenetic Alopecia. [Updated 2021 Nov 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430924/
3. Sperling LC, Cowper SE, Knopp EA. An atlas of hair pathology with clinical correlations. 2nd ed. London: Informa Health Care. 2012.
4. Kaliyadan F, Nambiar A, Vijavaraghyan S. Androgenetic alopesia: An update. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79:613-25.
5. Cotsarelis G dan Botchkarev V. Biology of hair follicles. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, et al., editors. Fitzpatrick’s Dermatology. 9 th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2019. p.89–106.
6. Perera E, Sinclair R. Androgenetic alopecia. In: Sacchidanand S, Somiah S, editors. Scalp and its disorders. Melbourne: Jaypee Publ.; 2015.Ch.11.p.1-13.
7. Vora RV, Kota RKSK, Singhal RR, Anjaneyan G. Clinical Profile of Androgenic Alopecia and Its Association with Cardiovascular Risk Factors. Indian J Dermatol. 2019;64(1):19-22.
8. Fortes C, Mastroeni S, Mannooranparampil TJ, Ribuffo M. The combination of overweight and smoking increases the severity of androgenetic alopecia. Int. J. Dermatol. 2017;56(8):862–7.
9. Tamashunas NL, Bergfeld WF. Male and female pattern hair loss: Treatable and worth treating. Clevel. Clin. J. Med. 2021;88(3):173-82.
10. Mella JM, Perret MC, Manzotti M, Catalano HN, Guyatt G. Efficacy and safety of finasteride therapy for androgenetic alopecia: a systematic review. Arch Dermatol. 2010;146(10):1141-50.
11. Gupta AK, Charrette A. The efficacy and safety of 5a-reductaseinhibitors in androgenetic alopecia: a network meta-analysis andbenefit-risk assessment of finasteride and dutasteride. J Dermatol Treat. 2014;25(2):156–61.
12. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, et al. Finasteride in the treatment ofmen with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J Am Acad Dermatol. 1998;39:578–89.
13. Kelly Y, Blanco A, Tosti A. Androgenetic Alopecia: An Update of Treatment Options. Drugs 2016;76(14):1349-64.
14. Kanti V, Messenger A, Dobos G, et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men - short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):11-22.
15. Eells JT, Wong-Riley MT, VerHoeve J, et al. Mitochondrial signal transduction in accelerated wound and retinal healing by near-infrared light therapy. Mitochondrion. 2004;4(5-6):559-67.
16. Lanzafame RJ, Blanche RR, Chiacchierini RP, Kazmirek ER, Sklar JA. The growth of human scalp hair in females using  visible red light laser and LED sources. Lasers Surg Med. 2014;46(8):601-7.
17. Gupta AK, Versteeg SG, Rapaport J, Hausauer AK, Shear NH, Piguet V. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the Field of Hair Restoration and Facial Aesthetics—A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2019;23(2):185-203.
18. Gressenberger P, Pregartner G, Gary T, Wolf P, Kopera D. Platelet-rich Plasma for Androgenetic Alopecia Treatment: A Randomized Placebo-controlled Pilot Study. Acta Derm Venereol. 2020;100:adv00247.
19. Georgescu SR, Amuzescu A, Mitran CI, Mitran MI, Matei C, Constantin C, et al. Effectiveness of Platelet-Rich Plasma 
20. Therapy in Androgenic Alopecia—A Meta- Analysis. J. Pers. Med. 2022;12:342