Pengaruh Astaxanthin Oral Terhadap Kadar Serum TNF-α Pada Pasien Akne Vulgaris

Pengaruh Astaxanthin Oral Terhadap Kadar Serum TNF-α Pada Pasien Akne Vulgaris

Sumber: Medicinus Desember 2020  vol. 33 issue 3

Reti Anggraeni, Niluh Widjayanti, Harijono Kariosentono, Indah Julianto, Endra Yustin,  Muhammad Eko Irawanto, Prasetyadi Mawardi 

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Dr. Moewardi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

ABSTRAK

Latar belakang: Acne vulgaris (AV) merupakan penyakit inflamasi kronis pada unit pilosebasea dengan  manifestasi klinis berupa komedo terbuka dan tertutup, papul, pustul dan nodul. Terapi AV umumnya  melibatkan lebih dari satu obat dikarenakan patogenesis AV yang multifaktorial. Tujuan: Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian astaxanthin oral 4 mg sebagai terapi adjuvan AV  terhadap penurunan kadar serum tumor necrosis factor alpha (TNF-α) yang merupakan salah satu penanda  inflamasi. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian double-blind randomized controlled trial. Sampel  berjumlah 34 pasien AV derajat ringan dan sedang (skor Global Acne Grading System/GAGS 1-30) yang  diobati dengan kombinasi tretinoin 0,025% dan clindamycin phosphate 1,2%. Pada kelompok perlakuan  ditambahkan terapi dengan astaxanthin sementara pada kelompok kontrol diberikan plasebo berisi  laktulosa selama 4 minggu. Hasil pretest dan posttest pada kedua kelompok dianalisis secara statistik  menggunakan uji nonparametrik. Hasil: Penurunan kadar serum TNF-α terjadi pada kedua kelompok,  namun perbedaan yang bermakna terhadap baseline hanya dijumpai pada kelompok pelakuan (p=0,015).  Tidak terdapat perbedaan bermakna pada perbandingan penurunan kadar serum TNF-α pada kelompok  perlakuan dan kontrol (p=0,459). Kesimpulan: Meskipun secara keseluruhan tidak menunjukkan perbedaan  yang bermakna, namun pemberian astaxanthin dapat menurunkan kadar serum TNF-α secara bermakna  terhadap baseline pada pasien acne vulgaris. 

Kata Kunci: acne vulgaris, astaxanthin, TNF-α

ABSTRACT 

Background: Acne vulgaris (AV) is chronic inflammatory disease affecting the pilosebaceous unit manifested as closed and open  comedones, papules, pustules, and nodules. Treatment of AV generally involves more than one drug due to multifactorial pathogenesis.  Objective: This study aims to determine the efficacy of 4 mg oral astaxanthin as an adjuvant AV therapy in decreasing serum level of  inflammatory marker tumor necrosis factor alpha (TNF-α). Method: This is a double-blind randomized controlled trial. Subjects were 34 patients with mild and moderate AV (Global Acne Grading System/GAGS 1-30) that were treated with combination of tretinoin 0.025% and  clindamycin phosphate 1.2%. Astaxanthin was added to the treatment group and lactulose as placebo was added to the control groups,  given for 4 weeks. The pretest and posttest results in both groups were analyzed statistically using nonparametric test. Results: Decrease  in TNF-α serum levels occurred in both groups but significant difference compared to baseline were only found in treatment group  (p=0.015). There was no significant difference in the reduction of TNF-α levels between both groups (p=0.459). Conclusion: Although the  results did not show a significant difference overall, but in the treatment group, astaxanthin can significantly lower TNF-α serum levels  compared to baseline. 

Keywords: acne vulgaris, astaxanthin, TNF-α

PENDAHULUAN 

Acne vulgaris (AV) merupakan suatu penyakit inflamasi kronis pada kulit yang terjadi pada unit pilosebasea dan mengakibatkan kelainan  berupa komedo terbuka (blackhead) dan komedo tertutup (whitehead) serta lesi inflamasi seperti papul, pustul dan nodul.1 Acne vulgaris dapat terjadi di area mana saja di seluruh tubuh, namun paling sering terjadi di area yang mengandung banyak kelenjar pilosebasea  seperti pada wajah, dada dan punggung.2 Global Burden of Skin Disease tahun 2013 menyebutkan bahwa persentase AV adalah 0,29%  dari seluruh penyakit kulit dan berkontribusi sebagai beban penyakit dunia sebanyak 1,79%.3  Di Amerika Serikat, prevalensi AV pada  penduduk berusia 12-24 tahun adalah sebesar 85% dan menurun dengan bertambahnya usia.4 Acne vulgaris di Indonesia menempati  urutan ke-3 penyakit kulit terbanyak dari jumlah pengunjung Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di berbagai rumah sakit  maupun klinik dermatologi.5

Beberapa mekanisme patogenesis AV yang melibatkan Propionibacterium acnes (P. acnes) telah diketahui termasuk mekanisme  perubahan aktivitas kelenjar sebasea, pembentukan komedo, dan respons imun berupa inflamasi. Pembentukan mikrokomedo  mendasari terjadinya hiperkeratinisasi yang kemudian memicu terbentuknya sumbatan keratin pada infundibulum folikel.1  Pada  mekanisme respons inflamasi, P. acnes menginduksi monosit dan sel-sel lain untuk menghasilkan interleukin (IL)-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL12, TNF-α, interferon, faktor kemotaktik, β-defensin serta polipeptida dan sitokin lain yang dapat memicu respons inflamasi.6  Sitokin ini  akan disekresikan di lokasi infeksi atau jaringan yang cedera, memiliki banyak efek pada endotel pembuluh darah, leukosit dan sumsum  tulang, kemudian akan meningkatkan pengiriman sel ke lokasi infeksi.7

Reactive oxygen species (ROS) dapat menginduksi faktor transkripsi seperti nuclear factor kappa beta (NF-κβ) dan activator protein (AP)-1 yang berfungsi mengatur gen yang mengendalikan produksi kemokin, sitokin inflamasi dan molekul adhesi yang merangsang  infiltrasi fagositosis.8 Propionibacterium acnes menginduksi produksi ROS, mengaktivasi toll-like receptor-2, mitogen-activated protein  kinase, NF-κβ dan ekspresi komponen inflammasome yang kemudian akan menginduksi sitokin proinflamasi.9  Stres oksidatif yang  dihasilkan pada ROS berperan penting pada patogenesis AV dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan, sehingga pemberian obat  antiinflamasi dapat bermanfaat.10

Tujuan utama pengobatan AV adalah menghentikan pembentukan jaringan parut dan meminimalisasi durasi penyakit.11 Terapi AV secara  umum menggunakan lebih dari satu obat karena menyesuaikan dengan patogenesis penyakit AV yang multifaktorial.12 Penggunaan  terapi topikal kombinasi antibiotik dan antimikroba memberikan hasil yang lebih baik pada perbaikan lesi AV daripada pemakaian obat  topikal tunggal.13 Pada penatalaksanaan AV dapat diberikan terapi adjuvan, misalnya pemberian astaxanthin.

Astaxanthin adalah antioksidan dan antiinflamasi yang dapat menekan sitokin proinflamasi dan ekspresi kemokin.14 Astaxanthin menekan  ekspresi  NF-κβ dan mengurangi produksi sitokin inflamasi.8  Dengan mekanismenya yang menghambat aktivasi NF-κβ pada sel  keratinosit manusia, astaxanthin dapat digunakan sebagai terapi adjuvan untuk mengobati berbagai penyakit inflamasi kulit termasuk  pada kondisi acne vulgaris. 15 Saat ini telah tersedia beberapa studi yang melaporkan tentang penggunaan astaxanthin sebagai terapi  pada berbagai penyakit inflamasi, namun penelitian mengenai penggunaan astaxanthin sebagai terapi adjuvan pada AV belum pernah  dilaporkan sehingga peneliti sangat tertarik melakukan penelitian ini.

TUJUAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian astaxanthin oral sebagai terapi adjuvan terhadap penurunan kadar serum  TNF-α pada pasien acne vulgaris.

METODE PENELITIAN 

A. Desain Penelitian 

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental double-blind, randomized control trial dengan rancangan pretest and posttest  control group design. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit dr. Moewardi Surakarta pada bulan Oktober-Desember 2019.

B. Subjek Penelitian 

Jumlah total sampel sebanyak 34 orang dengan AV derajat ringan dan sedang (skor GAGS 1-30), yang terbagi atas 17 subjek  pada kelompok perlakuan yang menerima terapi kombinasi tretinoin 0,025%; clindamycin phosphate 1,2%; serta astaxanthin oral  4 mg, dan 17 subjek pada kelompok kontrol yang menerima terapi kombinasi tretinoin 0,025%; clindamycin phosphate 1,2%; serta  laktulosa oral 4 mg, yang diberikan selama 4 minggu.

Kriteria inklusi:  

• Subjek dengan AV derajat ringan dan sedang (nilai skor GAGS 1-30) yang belum mendapatkan terapi AV baik topikal maupun  sistemik dan yang sudah mendapatkan terapi AV baik topikal maupun sistemik tetapi terlebih dahulu dilakukan washout selama 2 minggu  
• Usia 14-35 tahun 
• Bersedia menjadi subjek penelitian dan menandatangani informed consent

Kriteria eksklusi: 

• Subjek dengan penyakit inflamasi lainnya seperti asma, tuberkulosis, kolitis ulseratif, hepatitis kronis atau psoriasis 
• Ibu hamil dan menyusui 
• Obesitas 
• Perokok 
• Memakai obat-obatan seperti benzodiazepine, lithium, cyclosporine, ramipril, isoniazid, iodide, bromide, vitamin B kompleks,  serotonin reuptake inhibitor, epidermal growth factor receptor inhibitor, kontrasepsi progestin dan corticosteroid

C. Variabel Penelitian  

Variabel bebas: jenis pengobatan yaitu obat kombinasi tretinoin 0,025% + clindamycin phosphate 1,2% dan astaxanthin oral 4 mg  dan obat kombinasi tretinoin 0,025% + clindamycin phosphate 1,2% dan laktulosa oral 4 mg. Variabel terikat: kadar serum TNF-α.

D. Metode Penelitian 

1. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan klinis dan penegakan diagnosis AV derajat ringan dan sedang yang didasarkan pada skor  GAGS (derajat ringan: 1-18 dan sedang: 19-30). 
2. Penelitian menggunakan double-blind, randomized controlled trial, di mana subjek dibagi menjadi dua kelompok secara acak,  peneliti dan subjek penelitian tidak mengetahui apakah subjek termasuk kelompok perlakuan atau kontrol. 
3. Kelompok perlakuan diberikan obat kombinasi tretinoin 0,025% + clindamycin phosphate 1,2% dan astaxanthin oral 4 mg.  
4. Kelompok kontrol obat kombinasi tretinoin 0,025% + clindamycin phosphate 1,2% dan laktulosa oral 4 mg. 
5. Dilakukan pengukuran kadar serum TNF-α pada subjek penelitian pada minggu ke-I sebelum terapi (pretest) dan minggu ke-IV  setelah terapi (posttest). 
6. Hasil pemeriksaan dicatat, didokumentasikan dan dianalisis dengan SPSS versi 21.0 dengan uji nonparametrik.

HASIL PENELITIAN

Subjek sejumlah 34 orang terdiri dari 19 orang laki-laki (55,8%) dan 15 orang perempuan (44,1%) dengan rentang usia terbanyak adalah  21-30 tahun (55,9%). Jenis pekerjaan pada subjek penelitian bervariasi antara lain pegawai (44,1%), mahasiswa (29,5%), pelajar (14,7%)  dan ibu rumah tangga (11,7%). Derajat keparahan lesi AV derajat ringan sebanyak 22 orang (64,7%) dan derajat sedang sebanyak 12  orang (35,3%). Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1

Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian

Berdasarkan hasil yang diperoleh, penurunan kadar serum TNF-α terjadi pada semua kelompok, baik kelompok perlakuan maupun  kelompok kontrol. Analisis statistik menggunakan uji nonparametrik Wilcoxon menunjukkan bahwa perbedaan yang bermakna pada  penurunan kadar serum TNF-α terhadap baseline hanya dijumpai pada kelompok perlakuan (p= 0,015) sedangkan pada kelompok kontrol  penurunannya tidak bermakna (p=0,124).

Tabel 2. Uji normalitas kadar serum TNF-α pada pretest dan posttest kelompok perlakuan dan kontrol

Keterangan: Hasil analisis uji normalitas Saphiro-Wilk (TNF-α: tumor necrosis factor alpha; p>0,05: distribusi data normal, p<0,05: distribusi data tidak normal)

Gambar 1. pretest dan posttest pada kelompok perlakuan dan kontrol (ket. TNF-α: tumor necrosis factor alpha) 

Tabel 3. pretest dan posttest kelompok perlakuan dan kontrol

Keterangan: Hasil analisis uji Wilcoxon (TNF-α: tumor necrosis factor alpha; n: jumlah sampel; p: p<0,05: signifikan, p>0,05: tidak signifikan)

Analisis selanjutnya dilakukan dengan uji Mann-Whitney, yang menunjukkan bahwa perbandingan penurunan kadar serum TNF-α secara  keseluruhan antara kelompok perlakuan dan kontrol tidak berbeda bermakna dengan nilai p=0,459.

Tabel 4. Nilai normalitas kadar serum TNF-α pada kelompok perlakuan dan kontrol

Pada penelitian ini juga terdapat beberapa subjek pada kelompok perlakuan dan kontrol yang mengalami peningkatan nilai kadar serum  TNF-α pada pengukuran posttest yaitu sebanyak 6 subjek (35%) pada kelompok perlakuan dan 8 subjek (47,05%) pada kelompok kontrol.

PEMBAHASAN 

Tingkat prevalensi acne vulgaris (AV) pada orang dewasa dilaporkan sebesar 64% pada usia 20-an dan 43% pada usia 30-an.16 Hal ini  sesuai dengan hasil penelitian kami bahwa subjek pada penelitian ini terdiri dari 34 orang penderita AV derajat ringan dan sedang dengan  rentang usia terbanyak adalah 21-30 tahun (55,9%). Sebuah studi epidemiologi mengenai AV di Amerika Serikat melaporkan bahwa dua  pertiga pasien AV yang datang berobat ke klinik pemerintah maupun swasta adalah perempuan.17 Penelitian kami menunjukkan hasil  yang serupa yaitu berdasarkan jenis kelamin, subjek terbanyak pada penelitian adalah berjenis kelamin perempuan (55,9%).

Patogenesis AV bersifat multifaktorial dan saat ini lebih menekankan pada proses inflamasi yang memiliki peran penting pada  pembentukan lesi AV inflamasi maupun noninflamasi. Proses inflamasi terus terjadi dari tahap awal hingga tahap akhir pada AV. 18 Perubahan morfologis paling awal terjadi pada unit pilosebasea dan terjadi keratinisasi folikel yang abnormal. Hiperkeratosis folikel dan  produksi sebum yang meningkat menyebabkan terbentuknya mikrokomedo, perubahan folikel dan pertumbuhan P. acnes yang berlebih.  Propionibacterium acnes kemudian akan mensekresi beberapa produk proinflamasi termasuk lipase, protease, hialuronidase dan faktor kemotaktik. Faktor kemotaktik akan menarik sel-sel sistem imun seperti neutrofil, monosit dan limfosit. Mikrokomedo atau komedo kemudian berkembang menjadi lesi inflamasi sebagai akibat dari aktivasi dan migrasi sel T CD4+ , produksi sitokin oleh keratinosit, makrofag dan neutrofil, faktor hormonal serta peningkatan produksi sebum. 19,20

Pada lesi inflamasi AV, keberadaan P. acnes memberikan kontribusi terhadap inisiasi dan pemeliharaan proses inflamasi dengan  menginduksi sitokin proinflamasi dan enzim yang merusak jaringan seperti protein dan hialuronidase.21,22 Populasi P. acnes yang berlebih  akan mengaktivasi respons imun tubuh, salah satunya dengan menstimulasi keratinosit untuk menghasilkan sitokin proinflamasi seperti  TNF-α.23 Pada patogenesis AV, TNF-α terutama berperan pada pembentukan lesi inflamasi AV. 24 Beberapa penelitian sudah membuktikan  adanya keterlibatan TNF-a pada patogenesis AV. Penelitian yang dilakukan oleh Mathar membuktikan bahwa terdapat polimorfisme gen TNF-α-308 genotip GG pada AV derajat ringan melalui pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan DNA sequencing. 25 Polimorfisme TNF-a berpengaruh pada peningkatan risiko AV terutama pada populasi Kaukasian. 26 Hal ini menjadi dasar penelitian kami bahwa TNF-α mempunyai peranan penting pada patogenesis AV.

Astaxanthin merupakan molekul antioksidan yang dapat menekan ekspresi NF-κβ dan mengurangi produksi sitokin proinflamasi. Dengan  menekan degradasi IκB-α dan menghambat translokasi NF-κβ nukleus, astaxanthin dapat menghambat ekspresi molekul inflamasi IL-6,  intercellular adhesion molecule (ICAM)-1 dan monocyte chemoattractant protein (MCP)-1.8 Astaxanthin memiliki kapasitas yang kuat  untuk memblokir translokasi subunit p65 NF-κβ ke dalam nukleus dan memblokir degradasi IκBα melalui efek penghambatannya pada  aktivitas Iκβ kinase. Penelitian tersebut juga menunjukkan kemampuan astaxanthin dalam menghambat produksi mediator inflamasi  dengan memblokir aktivasi NF-κβ pada keratinosit manusia. Hal ini menunjukkan bahwa astaxanthin dapat menjadi strategi baru yang  menarik dalam pengobatan penyakit inflamasi kulit, termasuk lesi AV. 15 Di dalam sitoplasma, NF-κβ berada dalam keadaan tidak aktif  dan berikatan dengan Iκβ. Bila terdapat rangsangan terhadap NF-κβ, dalam hal ini adalah lesi inflamasi AV, akan terjadi fosforilasi dan  degradasi Iκβ sehingga ikatannya dengan NF-κβ terlepas dan NF-κβ akan aktif dan bertranslokasi ke dalam nukleus. Di dalam nukleus,  terjadi proses transkripsi pada DNA sehingga NF-κβ akan menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-1 dan IL-8.  Peningkatan kadar TNF-α berkorelasi dengan timbulnya lesi AV. 8

Terapi kombinasi retinoid topikal dan antimikroba saat ini direkomendasikan oleh Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group  sebagai pilihan pertama untuk pasien AV tipe papula/pustula dan campuran. Retinoid mengurangi pembentukan mikrokomedo,  menormalisasi deskuamasi keratinisasi dan memiliki efek antiinflamasi.27,28 Agen antimikroba mentarget eradikasi P. acnes serta  mempunyai efek tambahan antiinflamasi.29 Penelitian Ochsendorf (2015) menyebutkan bahwa terapi kombinasi tretinoin 0,025% dan  clindamycin phosphate 1,2% merupakan terapi utama pada AV fasialis, di mana terapi kombinasi ini tidak menyebabkan kekambuhan lesi  dan tidak menyebabkan peningkatan jumlah P. acnes yang resistan terhadap antibiotik.30

Pada penelitian ini, penurunan kadar serum TNF-α terjadi pada semua kelompok, baik kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol.  Akan tetapi, perbedaan yang bermakna hanya dijumpai pada kelompok perlakuan (p=0,015), dan tidak dijumpai pada kelompok kontrol  (p=0,124). Walaupun demikian, analisis perbandingan keseluruhan penurunan kadar serum TNF-α antara kelompok perlakuan dan  kontrol menunjukkan hasil yang tidak berbeda bermakna dengan nilai p= 0,459 (p>0,05). Kondisi penurunan kadar serum TNF-α yang  terjadi pada semua subjek baik pada kelompok perlakuan maupun kontrol disebabkan karena semua subjek diberikan terapi standar AV  berupa kombinasi tretinoin 0,025% dan clindamycin phosphate 1,2%, sehingga inflamasi yang terjadi pada semua subjek menurun dan  menyebabkan kadar serum TNF-α ikut menurun. Namun pada kelompok perlakuan yang diberikan astaxanthin, penurunan kadar serum  TNF-α menunjukkan perbedaan yang bermakna terhadap baseline.

Kadar serum TNF-α secara sistemik dipengaruhi oleh berbagai kondisi, karena TNF-α merupakan sitokin proinflamasi yang berperan  dalam berbagai kondisi. Pada beberapa kondisi infeksi, TNF-α didapatkan meningkat dibandingkan normal, sekalipun infeksi bersifat  asimtomatis sehingga banyak orang yang tidak menyadari hal tersebut.31,32 Stres juga memiliki pengaruh terhadap sitokin proinflamasi di  dalam tubuh, termasuk TNF-α.33 Konsumsi karbohidrat olahan dan gula akan menghasilkan radikal bebas sehingga dapat mengaktivasi  NF-κβ dan menyebabkan terjadinya respons inflamasi melalui pelepasan sitokin proinflamasi.34 Kadar TNF-α pada kelompok preobesitasobesitas dan normal weight obese berkaitan dengan persentase fat mass yang besar (>30%).35 Pada penelitian kami, beberapa subjek pada kelompok perlakuan dan kontrol  mengalami peningkatan nilai kadar serum TNF-α yaitu 6 subjek (35%) pada kelompok perlakuan dan 8 subjek (47,05%) pada kelompok  kontrol. Hal ini diduga dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang telah dijelaskan oleh beberapa studi di atas. Walaupun berbagai  faktor tersebut telah diminimalisasi di awal penelitian ini (sebagai kriteria eksklusi), namun apabila didapatkan kondisi-kondisi lain yang  tidak disadari subjek atau sulit dikendalikan oleh peneliti selama penelitian, maka hal tersebut tentu saja akan tetap memengaruhi hasil  pemeriksaan kadar serum TNF-α.

KETERBATASAN PENELITIAN 

1. Pengambilan sampel dilakukan dari serum darah perifer sehingga diharapkan adanya penelitian selanjutnya yang serupa dengan  mengambil sampel dari lesi atau lokasi inflamasi. 
2. Peneliti tidak bisa mengendalikan faktor-faktor seperti penyakit inflamasi lain, stres, atau pola makan selama penelitian. Bila semua  faktor ini dapat dikendalikan, diharapkan hasil yang diperoleh dapat lebih baik.

KESIMPULAN 

Meskipun secara keseluruhan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, tetapi pada kelompok perlakuan, astaxanthin dapat  menurunkan kadar serum TNF-α pada pasien acne vulgaris secara bermakna dibandingkan dengan baseline.

DAFTAR PUSTAKA

1. Das S, Reynolds RV. Recent Advances In Acne Pathogenesis: Implications For Therapy. American Journal Clinic  Dermatology 2014;15(6):479-88.Seaton E. Pathogenesis And Recommended Management Of Acne. Prescriber 2011;22(21):46-57. 
2. Karimkhani C, Dellavalle R, Coffeng LE, et al. Global Skin Disease Morbidity And Mortality: An Update from The Global  Burden of Disease Study 2013. Journal of American Medical Association Dermatology 2017;153(5):406-12. 
3. Bhate K, Williams H. Epidemiology Of Acne Vulgaris. British Journal Dermatology. 2013;168(3):464-85. 
4. Wasitaatmadja S. Indonesian Acne Expert Meeting 2012 Kelompok Studi Dermatologi Kosmetik Indonesia Perdoski. Jakarta: Centra Communications; 2012. 
5. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New development in our understanding of acne pathogenesis and treatment.  Experimental Dermatology 2009;18(10):821-32. 
6. Abbas A, Lichtman A, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. Edisi ke-9 ed. China: Elsevier Inc; 2018. 
7. Bidaran S, Ahmadi AR, Yaghmaei P, et al. Astaxanthin effectiveness in preventing multiple sclerosis in animal model.  Bratislavske Lekarske Listy. 2018;119(3):160-6. 
8. Nguyen CT, Sah SK, Zouboulis C, Kim T. Inhibitory effects of superoxide dismutase 3 on Propionibacterium acnesinduced skin inflammation. Scientific Reports 2018;8(4024):1-12. 
9. Al-Shobaili HA. Oxidants and antioxidants status in acne vulgaris patients with varying severity. Annals of clinical and  laboratory science 2014;44(2):202-7. 
10. Prasad SB. Acne vulgaris: A review on pathophysiology and treatment. Asian Jounal of Pharmaceutical and Clinical  Research. 2016;9(4):54-9.
11. Tuchayi SM, Alexander TM, Nadkarni A, Feldman SR. Interventions To Increase Adherence To Acne Treatment. Patient  Prefer Adherence 2016;10:2091-6. 
12. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. Guidelines Of Care For Acne Vulgaris Management. Journal of American  Academy Dermatology 2007;56(4):651-63. 
13. Park JH, Yeo IJ, Han JH, et al. Anti-inflammatory effect of astaxanthin in phthalic anhydride-induced atopic dermatitis  animal model. Experimental dermatology 2018;27(4):378-85. 
14. Davinelli S, Nielsen ME, Scapagnini G. Astaxanthin in Skin Health, Repair, and Disease: A Comprehensive Review.  Nutrients 2018;10(4):522. 
15. Goh C, Cheng C, Agak G, Zaenglein A, Graber E, Thiboutot D, et al. Acne Vulgaris. In: Kang S, Amagai M, Bruckner A, Enk  A, Margolis D, McMichael A, et al., editors. Fitzpatrick’s Dermatology. Edisi ke-9 ed. New York: McGraw-Hill Education;  2019. p. 1390-418. 
16. Yentzer BA, Hick J, Reese EL, et al. Acne vulgaris in the United States: a descriptive epidemiology. Cutis.  2010;86(2):94-9.
17. Mochtar M, Murasmita A, Irawanto ME, et al. The Difference in Interleukin-19 Serum on Degrees of Acne Vulgaris  Severity. International Journal of Inflammation 2018;2018:1-4. 
18. Gollnick H, Krautheim A. Topical Treatment in Acne: Current Status and Future Aspect. Dermatology 2003;206(1):29- 36.Graham GM, Farrar MD, Cruse-Sawyer JE, et al. Proinflammatory cytokine production by human keratinocytes  stimulated with Propionibacterium acnes and P acnes GroEL. British Jounal Dermatology 2004;150(3):421-8. 
19. Vowels BR, Yang S, Leyden JJ. Induction of Proinflammatory Cytokines by A Soluble Factor of Propionibacterium  acnes: implications for chronic inflammatory acne. Infection and Immunity 1995;63(8):3158-65. Terhorst D, Kalali BN, Ollert M, et al. The Role of Toll-Like Receptors in Host Defenses and Their Relevance to  Dermatologic Diseases. American Journal Clinic Dermatology 2010;11(1):1-10. 
20. Grange PA, Weill B, Dupin N, Batteux F. Does Inflammatory Acne Result from Imbalance in The Keratinocyte Innate  Immune Response? Microbes and Infection 2010;12(14-15):1085-90. 
21. Ekasari DP, Sugiman T, Widiatmoko A. Kadar Tumor Necrosis Factor-α Plasma pada Berbagai Derajat Keparahan Akne  Vulgaris di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Majalah Kesehatan FKUB 2018;5(2):84-93. 
22. Mathar N. Hubungan Polimorfisme Gen Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-α) dengan Akne Vulgaris Ringan di  Makassar Makassar: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin;  2011. Tersedia dari: https://med.unhas.ac.id/ikkk/?p=272. 
23. Yang J, Wu W, Qi J, et al. TNF-308 G/A Polymorphism and Risk of Acne Vulgaris: A Meta-Analysis. PLos ONE.  2014;9(2):e87806. 
24. Thielitz A, Gollnick H. Topical Retinoids in Acne Vulgaris: Update on Efficacy and Safety. American Journal Clinical  Dermatology 2008;9(6):369-81. 
25. Schmidt N, Gans EH. Tretinoin: a review of its anti-inflammatory properties in the treatment of acne. Journal of Clinical  and Aesthetic Dermatology 2011;4(11):22-9. 
26. Dreno B. Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs 2004;64(21):2389–97. 
27. Ochsendorf F. Clindamycin Phosphate 1.2% / Tretinoin 0.025%: A Novel Fixed-Dose Combination Treatment for Acne  Vulgaris. Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology 2015;29(5):8-13. 
28. Junior D, dosSantos S, deCastro I, deAndrade D. Correlation Between Serum Tumor Necrosis Factor Alpha Levels and  Clinical Severity of Tuberculosis. The Brazilian Journal of Infectious Disease 2008;12(3):226-33. 
29. Priør T, Bruunsgaard H, Røge B, Pedersen B. Asymptomatic Bacteriuria in Elderly Humans is Associated with Increased  Levels of Circulating TNF Receptors and Elevated Numbers of Neutrophils. Experimental Gerontology 2002;37(5):603- 99. 
30. Steptoe A, Hamer M, Chido Y. The Effects of Acute Psychological Stress on Circulating Inflammatory Factors in  Humans: A Review and Meta Analysis. Brain, Behaviour and Immunity 2007;21(7):901-12. 
31. Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The Effects of Diet on Inflammation. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(4):677-85. 
32. De Lorenzo A, Del Gobbo V, Premrov MG, et al. Normal-weight Obese Syndrome: Early Inflammation? American Journal  of Clinical Nutrition 2007;85(1):40-5.