Prosedur Pembedahan pada Hiperhidrosis Aksilaris dengan Teknik Tumesen Liposuction-Curettage

Prosedur Pembedahan pada Hiperhidrosis Aksilaris dengan Teknik Tumesen Liposuction-Curettage

Sumber: Medicinus April 2022  vol. 35 issue 1

Danu Yuliarto[1], Wibisono Nugraha[1], Moerbono Mochtar[1], Ammarilis Murastami[2] 

1Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.Moewardi Surakarta

2Departemen Dermatologi dan Venereologi RS Universitas Sebelas Maret, Surakarta

Abstrak

Hiperhidrosis merupakan produksi keringat yang berlebihan akibat disfungsi saraf otonom, yang sering terjadi di daerah dengan konsentrasi kelenjar ekrin yang lebih tinggi seperti telapak tangan, telapak kaki, dan aksila. Tata laksana hiperhidrosis meliputi pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Pasien dengan kondisi hiperhidrosis fokal yang berat perlu mempertimbangkan terapi dengan tindakan pembedahan atau injeksi botulinum toxin. Salah satu teknik pembedahan pada kasus hiperhidrosis aksilaris yang dinilai efektif adalah dengan prosedur kombinasi liposuction dan curettage. Kasus: Perempuan berusia 32 tahun, dengan keluhan keluar keringat berlebih, terutama pada daerah ketiak. Pasien sebelumnya pernah mendapatkan terapi oral dari dokter kulit, namun pasien merasa keluhan belum mengalami banyak perbaikan, kemudian pasien disarankan untuk melakukan prosedur pembedahan. Pada pasien ini dilakukan prosedur liposuction-curettage dengan anestesi tumesen. Diskusi: Penanganan hiperhidrosis dengan agen topikal maupun sistemik pada umumnya hanya memberikan supresi sementara terhadap hiperhidrosis. Pada kasus berat yang sangat mengganggu, terapi pilihan untuk hiperhidrosis aksilaris adalah prosedur pembedahan. Pilihan metode pembedahan dengan kombinasi liposuction-curettage menggunakan teknik anestesi tumesen relatif sederhana dan aman. Penurunan sekresi kelenjar apokrin pascatindakan liposuction-curettage memerlukan waktu yang relatif lama. Teknik pembedahan ini memiliki banyak keuntungan, seperti luka yang relatif minimal serta masa pemulihan yang singkat. Pengamatan dan penilaian hasil tindakan kombinasi liposuction-curettage sebaiknya dilakukan berkala secara subjektif dan objektif pada bulan ke-3, 6, dan 12 pascaoperasi.

Kata kunci: hiperhidrosis, liposuction, curettage

Abstract

Hyperhidrosis is an excessive sweat production due to autonomic nerve dysfunction that occurs in areas with higher concentration of eccrine gland such as palms, soles of the feet, and axilla. Management of hyperhidrosis includes pharmacological and nonpharmacological approaches. Patients with severe focal hyperhidrosis should consider surgical treatment or botulinum toxin injection. Tumescent liposuction with curettage is one of surgical technique option for the treatment of axillary hyperhidrosis. Case: A 32-year-old woman with complaint of excessive sweating, especially in the axillary area. The patient had received oral therapy from a dermatologist prior, but there was no improvement, so the patient was advised to undergo a surgical procedure. In this patient the tumescent liposuction- curettage procedure was performed. 

Discussion: Treatment of hyperhidrosis with both topical and systemic agents generally provides only temporary suppression of hyperhidrosis. In severe, disturbing cases, the treatment of choice for axillary hyperhidrosis is the surgical procedure. Combination of liposuction-curettage surgical method using tumescent anesthesia is relatively simple and safe. Reduction of apocrine gland secretion after liposuction-curettage takes a relatively long time. This surgical technique has many advantages, such as relatively minimal injury dan short recovery period. Follow-up after this combined liposuction-curettage procedure should be performed subjectively and objectively at 3, 6, and 12 months postoperative.

Keyword: curretage, hyperhidrosis, liposuction

PENDAHULUAN

Hiperhidrosis merupakan kondisi terjadinya produksi keringat yang berlebihan pada kelenjar apokrin dan ekrin, yang disebabkan oleh disfungsi saraf otonom, dan cenderung terjadi pada area dengan konsentrasi kelenjar apokrin dan ekrin, seperti pada telapak tangan, telapak kaki, dan aksila, di mana terletak banyak kelenjar penghasil keringat.1 Hiperhidrosis dapat dibedakan menjadi hyperhidrosis primer/ esensial dan hiperhidrosis sekunder. Hiperhidrosis primer merupakan suatu kelainan produksi keringat yang simetris bilateral dan tidak diketahui penyebabnya, umumnya terjadi di daerah aksila, telapak tangan, dan kaki, sedangkan hiperhidrosis sekunder dapat terjadi secara setempat (misalnya di daerah aksilaris) maupun general dan dihubungkan dengan adanya penyakit lain yang mendasari serta pemakaian obat-obatan tertentu.[2]

Prevalensi hiperhidrosis yang dilaporkan di Inggris pada tahun 2004 menunjukkan terdapat 1% kasus, sedangkan di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 2,8%. Area terjadinya hiperhidrosis yang paling umum adalah hiperhidrosis di palmoplantar (93,6% telapak tangan, 70,2% telapak kaki) diikuti oleh hiperhidrosis aksilaris (66,4%) yang seringkali menimbulkan noda yang membekas pada pakaian, mengganggu pekerjaan, hubungan sosial, dan kehidupan pribadi.2 Kejadian hiperhidrosis dilaporkan terjadi pada usia anak-anak hingga dewasa, di mana hiperhidrosis aksilaris lebih banyak terjadi pada pasien yang memiliki riwayat keluarga hiperhidrosis dibandingkan hiperhidrosis palmar. Lebih dari 50% pasien dengan hiperhidrosis mengalami gangguan sedang hingga berat dalam kehidupan pribadi dan sosial. Hal ini dapat menimbulkan kecemasan yang dapat berkembang menjadi depresi selama perjalanan penyakit, sehingga dapat memperburuk kondisi hiperhidrosis.[2]

Hiperhidrosis dapat dipicu oleh suhu udara panas maupun stres psikis, serta sering dihubungkan dengan penyakit kulit lainnya yaitu pompholyx dan dermatitis kontak di area palmar. Kondisi hiperhidrosis bisa berkelanjutan, namun lebih sering bersifat sementara.[2],[3]

Tata laksana hiperhidrosis dapat meliputi pendekatan nonfarmakologis, seperti memilih pakaian yang dapat menyerap keringat, dan pendekatan farmakologis. Tata laksana farmakologis dapat dilakukan antara lain dengan pemberian obat-obatan antikolinergik atau aluminium chloride hexahydrate topikal, dengan keterbatasan berupa laporan rasa tidak nyaman dan hasilnya hanya bersifat sementara. Efek samping yang dapat timbul pada penggunaan obat antikolinergik adalah mulut kering, aluminium chloride hexahydrate cukup sering menyebabkan nyeri dan iritasi kulit. Pemakaian antiperspirant dapat membantu mengurangi hiperhidrosis, tetapi dalam kasus yang berat strategi ini tidak lagi dapat diandalkan. Pada pasien dengan kondisi hiperhidrosis fokal yang berat perlu dipertimbangkan terapi dengan tindakan pembedahan atau injeksi botulinum toxin.[4]

Teknik pembedahan pada kasus hiperhidrosis aksilaris dinilai lebih efektif, namun terdapat komplikasi yang mungkin terjadi yaitu terbentuknya jaringan parut dan kontraktur. Pengangkatan kelenjar keringat aksilaris dengan menggunakan teknik anestesi tumesen di klinik rawat jalan merupakan prosedur yang relatif singkat dan sederhana.[5]

Pemilihan terapi pada kasus hiperhidrosis perlu dipertimbangkan berdasarkan derajat keparahan terkait dampaknya terhadap kualitas hidup, serta ekspektasi pasien. Saat ini pilihan intervensi untuk hiperhidrosis telah berkembang pesat.6 Hal tersebut diharapkan dapat memberikan angka kepuasan tinggi yang tinggi untuk pasien, angka rekurensi yang rendah, dan komplikasi yang minimal.[7] Tujuan laporan kasus ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan tentang tata laksana hiperhidrosis menggunakan teknik pembedahan tumesen liposuction-curettage.

KASUS

Seorang wanita berusia 32 tahun, datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan keringat berlebih, terutama pada daerah ketiak. Pasien tidak merasakan adanya rasa gatal pada area tersebut. Keluhan telah dirasakan sejak lebih dari satu tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluhan terasa semakin mengganggu, dikarenakan pasien tetap berkeringat pada saat tidak melakukan aktivitas atau dalam kondisi istirahat. Pasien pernah mengobati keluhannya di dokter spesialis kulit dan mendapatkan obat namun tidak mengetahui nama obatnya. Pasien mengaku tidak merasakan perbaikan setelah mengonsumsi obat tersebut. Pasien kemudian disarankan oleh dokter untuk melakukan tindakan pembedahan. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, indeks massa tubuh pasien juga dalam batas normal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus maupun riwayat penyakit sistemik lain. Pasien juga tidak memiliki gangguan kecemasan maupun gangguan mental lainnya.

Persiapan yang dilakukan pada pasien sebelum dilaksanakan prosedur pembedahan (Gambar 1) yaitu:

1. Bersihkan aksila kanan dan kiri menggunakan alkohol swab dan larutan NaCl 0,9%, lalu ditunggu hingga kering.
2. Melakukan iodine-starch test dengan cara mengoleskan povidone iodine 1% pada kedua aksila, lalu ditaburkan tepung tapioka (kanji), kemudian sinari area aksila dengan lampu untuk menimbulkan suhu hangat sehingga memicu produksi keringat.
3. Hasil iodine-starch test pada pasien menunjukkan reaksi positif berupa perubahan warna menjadi kehitaman pada kedua aksila.
4. Bersihkan area operasi dengan alkohol 70% dan NaCl 0,9%, kemudian tandai area operasi dengan spidol steril.

Gambar 1. (A-H) Persiapan aseptik dan penandaan area operasi sebelum prosedur pembedahan

Prosedur pembedahan dengan metode tumesen liposuction-curettage dilakukan setelah area operasi selesai diberi tanda dengan menggunakan spidol steril, dengan tahapan sebagai berikut (Gambar 2):

1. Anestesi dengan menggunakan Pehacain (mengandung lidocaine HCl dan epinephrine), kemudian dilakukan insisi pada dua titik sekitar area yang akan dilakukan pembedahan, lalu dilebarkan dengan menggunakan klem.
2. Masukkan cairan anestesi tumescent, 150 ml pada setiap aksila (NaCl 100 ml, lidocaine 0,05%, sodium bicarbonate 12 μU, epinephrine 1:1.000.000). Tunggu selama 15-20 menit hingga terjadi efek anestesi dan vasokonstriksi.
3. Masukkan v-dissector atau shark type cannula pada bagian superfisial lapisan subkutis untuk memisahkan kelenjar apokrin pada seluruh area operasi. Keluarkan kelenjar apokrin yang telah terpisah dari lapisan subkutis dengan menggunakan teknik kuretase.
4. Kuret lapisan dermis untuk membuat fibrosis serta kerusakan kelenjar ekrin dan apokrin sebanyak mungkin. Keluarkan sisa-sisa lemak dan kelenjar apokrin.
5. Bersihkan area operasi, berikan salep gentamicin topikal, kemudian tutup dengan kasa dan pembalut.

Gambar 2. (A-J) Prosedur pembedahan dengan menggunakan teknik tumesen liposuction-curettage

DISKUSI

Hiperhidrosis merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan peningkatan produksi keringat berlebih dibandingkan dengan jumlah yang diperlukan untuk mengompensasi kondisi lingkungan atau kebutuhan termoregulasi.5 Hiperhidrosis diperkirakan memengaruhi sekitar 3% dari seluruh populasi di dunia dengan proporsi yang sebanding antara antara pria dan wanita. Pada tahun 2010-2016 dilaporkan terdapat 6 kasus bromhidrosis di rumah sakit Dr. M. Djamil Padang, sementara di rumah sakit Dr. Moewardi dilaporkan 2 kasus bromhidrosis pada tahun 2018. Patofisiologi hiperhidrosis masih belum diketahui secara pasti, salah satunya adanya disfungsi sistem saraf simpatik, terutama saraf kolinergik yang menginervasi kelenjar ekrin.[6],[8]

Penyebab hiperhidrosis dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu pewarisan autosomal dominan pada beberapa keluarga terkait dengan kelainan kromosom 14q. Kriteria diagnostik hiperhidrosis berupa adanya keringat berlebih yang berlangsung setidaknya selama enam bulan tanpa penyebab yang jelas dan memiliki setidaknya dua dari beberapa aspek berikut: mengganggu aktivitas harian, pola keringat bilateral dan simetris yang terjadi setidaknya sekali dalam seminggu, usia onset kurang dari 25 tahun, penghentian keringat fokal selama tidur, atau riwayat keluarga dengan keluhan serupa.9 Hiperhidrosis sekunder dapat diinduksi oleh obat ataupun penyakit sistemik lainnya seperti gangguan endokrin dan metabolisme, neoplasma, kelainan bawaan seperti disautonomia familial (sindrom Riley-Day).[10] Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan pasien telah dirasakan lebih dari enam bulan, bersifat bilateral, keringat tetap muncul meskipun pasien dalam posisi duduk maupun dalam kondisi istirahat, sehingga pasien kami diagnosis dengan hiperhidrosis.

Penegakan diagnosis dan pemeriksaan pada kasus hiperhidrosis dapat dilakukan dengan tes iodine-starch, yaitu mengoleskan povidone iodine 1% pada kedua aksila, lalu taburkan tepung maizena (kanji), kemudian area tersebut disinari dengan lampu untuk menimbulkan suhu hangat agar memicu produksi keringat. Keringat mengubah tepung menjadi hitam sehingga memungkinkan demarkasi yang lebih mudah pada area yang akan dilakukan pembedahan, kemudian area tersebut ditandai dengan spidol bedah.[5],[28] Pada pasien ini kami hanya melakukan pengolesan povidone iodine dan tepung maizena (kanji) yang memberi efek warna kehitaman pada area operasi.

Penanganan hiperhidrosis dengan agen topikal maupun sistemik pada umumnya hanya memberikan efek supresi keringat sementara. Antiperspirant konvensional yang memiliki kandungan aluminium chloride 1-2% dapat mengiritasi aksila pada individu yang sensitif terhadap bahan tersebut bila digunakan terus-menerus.[11] Antikolinergik topikal juga tidak dapat memberikan hasil yang permanen, sedangkan agen antikolinergik sistemik memiliki efek samping yang tidak bisa ditoleransi dalam dosis terapinya.[12] Iontoforesis atau terapi stimulasi listrik dilakukan dengan cara memberi rangsangan berupa listrik pada kulit, terapi ini merupakan terapi lini pertama yang tergolong aman dan telah diakui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mengatasi hiperhidrosis, akan tetapi terapi ini relatif lebih efektif untuk hiperhidrosis palmoplantar.[13] Injeksi botulinum toxin tergolong aman dan efektif untuk hiperhidrosis aksilaris, di mana 75% pasien merasakan perbaikan. Injeksi ini memberikan efek yang bertahan selama 4-8 bulan, sehingga memerlukan pengulangan injeksi, dengan biaya yang relatif mahal. Beberapa efek samping injeksi botulinum toxin di antaranya adalah nyeri, eritema, edema, dan hematoma.[14] Laser frequency-doubled Q-Switched Nd:YAG merupakan salah satu pilihan terapi noninvasif yang efektif pada hiperhidrosis aksilaris. Tindakan dengan laser frequency-doubled Q-Switched Nd:YAG juga tergolong aman dengan efek samping minimal, di mana efek samping yang ditimbulkan dapat berupa hiperpigmentasi sementara di bagian tepi area yang diterapi pada beberapa pasien dengan warna kulit yang gelap.[15] Pada kasus ini pasien menyatakan pernah berobat sebelumnya ke dokter kulit dan mendapatkan obat oral, namun pasien tidak mengetahui nama obat tersebut, setelah mengonsumsi obat tersebut selama 6 bulan pasien mengatakan bahwa belum ada perbaikan untuk keluhan yang dirasakan.

Pada kasus berat yang sangat mengganggu, pilihan terapi untuk hiperhidrosis aksilaris adalah prosedur pembedahan. Pada pembedahan konvensional terdapat tiga metode yang efektif untuk menangani hiperhidrosis aksilaris, yaitu tipe pembedahan dengan hanya membuang jaringan subkutan dan meninggalkan kulit tetap utuh, tipe pembedahan dengan eksisi en bloc jaringan subkutan dan kulit di atasnya, serta tipe pembedahan dengan kombinasi eksisi en bloc sebagian jaringan subkutan dan kulit disertai pengangkatan jaringan subkutan di sekitarnya.[16] Walaupun pembedahan konvensional menunjukkan efektivitas yang baik, namun berbagai komplikasi berat dapat terjadi seperti nekrosis, jaringan parut, kerusakan saraf brakialis, dan terbentuknya jaringan fibrosis di subkutan.[16],[17]

Teknik pembedahan lainnya adalah tindakan dengan metode kombinasi liposuction-curettage dengan menggunakan anestesi tumesen. Teknik ini cukup sederhana dan aman, dan bertujuan untuk mengambil kelenjar apokrin aksilaris yang dilakukan menggunakan kanula ujung bercabang (v-dissector atau shark canula) sehingga akan memberi hasil lebih banyak kelenjar apokrin yang terangkat.[17] Tsay, dkk. menyebutkan bahwa teknik ini memiliki efektivitas yang tinggi serta risiko komplikasi yang rendah dalam penanganan hiperhidrosis. Pada studi lain Tsay juga menyatakan bahwa teknik pembedahan ini memberikan tingkat kepuasan pasien yang tinggi, yakni mencapai 80%.[18],[19] Chen, dkk. juga menyebutkan bahwa efek terapi liposuction dan curettage menghasilkan perbaikan yang cukup signifikan dan memiliki tingkat rekurensi yang rendah dibandingkan dengan prosedur laser subkutan.[20] Berbeda dengan studi lainnya, Huang, dkk. menyatakan bahwa laser memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan liposuction dan curettage dalam hal tingkat rekurensi hiperhidrosis.[21] Pada kasus ini pasien menjalani pembedahan dengan prosedur tumesen liposuction dan curettage untuk menangani hiperhidrosis.

Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa pengangkatan kelenjar apokrin yang tidak menyeluruh dapat menjadi penyebab utama kekambuhan hiperhidrosis. Kelenjar apokrin merupakan bagian dari unit folikular subkutan yang terletak di bagian paling superior dari lapisan lemak subkutan. Liposuction dan kuretase yang dilakukan pada tingkat yang terlalu superfisial akan memungkinkan tertinggalnya sebagian kelenjar apokrin pada jaringan subkutan di bawahnya.[22] Pelaksanaan tindakan liposuction dan kuretase secara blind memerlukan parameter standar untuk mengetahui kapan prosedur tersebut telah selesai dilakukan karena operator tidak dapat mengetahui secara pasti keadaan di bawah permukaan kulit. Parameter yang lazim digunakan untuk mengukur saat yang tepat dalam mengakhiri prosedur ini adalah dengan melihat dan merasakan ketebalan dan tekstur kulit pasien dengan cara mencubit kulit pada area pembedahan, serta lama waktu pelaksanaan liposuction dan curettage.[23] Pada kasus ini kami melakukan evaluasi terhadap pasien pascaprosedur dengan mencubit kulit area aksila dan dirasakan pada area tersebut tekstur kulitnya sudah cukup longgar dibandingkan tekstur pratindakan.

Penurunan sekresi kelenjar apokrin postliposuction dan curettage memerlukan waktu yang relatif lama. Penurunan sekresi keringat disebabkan karena penurunan jumlah kelenjar apokrin dan terjadinya fibrosis pascaoperasi. Penelitian oleh James, dkk. yang membandingkan axillary sweating sebelum dan sesudah operasi dengan teknik tumesen liposuction, menunjukkan bahwa penurunan produksi keringat membutuhkan waktu yang lama bahkan hingga berbulan-bulan pascaoperasi.[24] Tronstad, dkk. melakukan evaluasi penurunan produksi keringat pascaoperasi, dan pada penelitian tersebut didapatkan hasil yang signifikan pada bulan ke-6 setelah tindakan.[25] Kelenjar ekrin maupun apokrin yang hilang akan menurunkan sekresi keringat, sehingga dapat menciptakan lingkungan yang kering dan sedikit asam, yang dapat membatasi jenis mikroba yang dapat bertahan hidup pada kulit normal.[26] Pengamatan dan penilaian hasil tindakan kombinasi liposuction-curettage sebaiknya dilakukan berkala secara subjektif dan objektif pada bulan ke-3, 6, dan 12 pascaoperasi.[7] Studi lain yang dilakukan Grazer, dkk. melaporkan tingkat rekurensi pada tindakan pembedahan sebesar 30% dan untuk penanganan kasus rekurensi dapat dilakukan pembedahan ulang setelah 3-6 bulan pascabedah pertama. Bechara, dkk. melaporkan studi pada 13 wanita dan 8 pria yang menjalani tindakan pembedahan kedua dan tidak didapatkan efek samping yang permanen pascabedah kedua.[27],[28] Teknik pembedahan tumesen liposuction-curettage memiliki banyak keuntungan, seperti luka yang relatif minimal, masa pemulihan singkat dan bekas luka yang tidak mencolok, namun beberapa kelenjar keringat melekat erat pada dermis dan tidak sepenuhnya dapat hilang dengan prosedur ini.[29] Pada pasien ini kami tidak melakukan penjahitan pada luka pascainsisi untuk jalur insersi kanula, dikarenakan luka tersebut tidak terlalu besar dan dapat menutup dengan proses wound healing sekunder.

KESIMPULAN

Seorang perempuan 32 tahun, dengan keluhan produksi keringat yang dirasakan berlebihan, terutama pada area ketiak. Pada pasien ini kami melakukan prosedur pembedahan yang cukup sederhana dengan teknik tumesen liposuction-curettage. Prosedur pembedahan ini memberikan efek luka minimal dengan area insersi kanula yang relatif kecil. Prosedur tumesen liposuction-curettage diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan terapi medikamentosa. Pada kasus rekurensi dapat dilakukan pembedahan ulang setelah 3-6 bulan pascabedah pertama. Pengamatan dan penilaian hasil tindakan kombinasi tumesen liposuction-curettage akan dilakukan berkala secara subjektif dan objektif pada bulan ke-3, 6, dan 12 pascaoperasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wollina U, Koestler E, Schoenlebe J, Haroske G. Tumescent suction curettage versus minimal skin resection with subcutaneous curettage of sweat glands in axillary hyperhidrosis. Dermatologic surgery. 2008;34(5):709-16.
2. Lakraj AA, Moghimi N, Jabbari B. Hyperhidrosis: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins 2013;5(4):821-40.
3. Fox AD, Hands L, Collin J. The results of thoracoscopic sympathetic trunk transection for palmar hyperhidrosis and sympathetic ganglionectomy for axillary hyperhidrosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:2839.
4. Naumann M, Hofmann U, Bergmann I, Hamm H, Toyka KV, Reiners K. Focal hyperhidrosis: effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol. 1998;134:3014.
5. Lee MR, Ryman WJ. Liposuction for axillary hyperhidrosis. Aust. J. Dermatol. 2005;46(2):76-9.
6. Silverman R, Baran R. Nail and appendageal abnormalities. Dalam: Schachner LA, Hansen RC, penyunting. Pediatric dermatology. Edisi ke-3. New York: Mosby; 2003. pp. 1340.
7. Wu WH. Ablation of apocrine glands with the use of a suctionassisted cartilage shaver for treatment of axillary osmidrosis: an analysis of 156 cases. Ann Plast Surg. 2009;62:278-83.
8. Triman NH, Yenny SW. Liposuction untuk Bromhidrosis Aksilaris. CDK. 2018.45(1):25-8
9. Del Sorbo F, Brancati F, de Joanna G, Valente E.M, Lauria G, Albanese A. Primary Focal Hyperhidrosis in a New Family not Linked to Known Loci. Dermatology 2011;223:335–42.
10. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser D.A, Lowe N.J, Naver H, Ahn S, Stolman L.P. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2004;51(2):274–86.
11. Grabell DA, & Hebert AA. Current and Emerging Medical Therapies for Primary Hyperhidrosis. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(1):25–36.
12. Lee HH, Kim DW, Kim DW, Kim C. Efficacy of glycopyrrolate in primary hyperhidrosis patients. Korean J Pain. 2012;25(1):28–32.
13. Kim DH, Kim TH, Lee SH, Lee AY. Treatment of Palmar Hyperhidrosis with Tap Water Iontophoresis: A Randomized, Sham-Controlled, Single-Blind, and Parallel-Designed Clinical Trial. Ann Dermatol. 2017;29(6):728–34. 
14. Doft MA, Hardy KL, Ascherman JA. Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin. Aesthet Surg J. 2012;32(2):238–44. 
15. Kunachak S, Wongwaisayawan S, Leelaudomlipi P. Noninvasive treatment of bromidrosis by frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:198-201.
16. Siskawati Y, Bernadette I, Menaldi L. Patogenesis Dan Penatalaksanaan Bau Badan. 2014;(71):32–41.
17. Mochtar M. Pengobatan bromhidrosis aksillaris dengan sedot lemak Tumescent. CDK. 2013;40(6):464-5.
18. Tsay RY. Treatment of Excessive Axillary Sweat Syndromes (Hyperhidrosis and Osmidrosis or Bromhidrosis) with Liposuction. In: Shiffman, M., Di Giuseppe, A. (eds) Liposuction. Springer, Berlin, Heidelberg. pp.473–80.
19. Tsay RY, Lin JY. Experience of tumescent liposuction in the treatment of osmidrodis. Dermatol Surg. 2001;27:446-8.
20. Chen YT, Shih PY, Chen HJ, dkk. Treatment of axillary osmidrosis: a comparison between subcutaneous laser and superficial liposuction curettage. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:2019–23. 
21. Huang X. The clinical curative effect comparison in different body odor removal. Med Inf 2009;1:74–5. 
22. Ho W, Pan J, Chang M, Peng Y. An Easily Neglected Side During Bromhidrosis Surgery? Int J Surg. 2016;1:1–2. 
23. Ou LF, Yan RS, Chen IC, Tang, YW. Treatment of axillary bromhidrosis with superficial liposuction. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1479.
24. James AG, Austin CJ, Cox DS, Taylor D, Calvert R. Microbiological and biochemical origins of human axillary odour. FEMS microbiol ecol. 2013;83(3):527-40. 
25. Tronstad C, Helsing P, Tønseth KA, Grimnes S, Krogstad AL. Tumescent suction curettage vs. curettage only for treatment of axillary hyperhidrosis evaluated by subjective and new objective methods. Acta Dermato-Venereol. 2014;94(2):215–20. 
26. Fredricks DN. Microbial Ecology of Human Skin in Health and Disease. J Investig Dermatol. 2001;6:167-9.
27. Grazer FM. A noninvasive surgical treatment of axillary hyperhidrosis. Clin Dermatol. 1992;10:357-64.
28. Bechara FG, Sand M, Tomi NS, Altmeyer P, Hoffmann K. Repeat liposuction‐curettage treatment of axillary hyperhidrosis is safe and effective. Br. J. Dermatol. 2007;157(4):739-43.
29. Rezende RM, Luz FB. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis by suction-curettage of sweat glands. An. Bras. Dermatol. 2014;89(6):940-54.