Terapi Ulkus Diabetikum Menggunakan Platelet Rich Plasma

Terapi Ulkus Diabetikum Menggunakan Platelet Rich Plasma

dr. Brilliant Van Fitof SR, Sp.PD
RSUD Dr. Moewardi/Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta
Korespondensi: Brilliant Van Fitof SR
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Moewardi/Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

Abstrak
Diabetes melitus merupakan kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Penatalaksanaan DM jika tidak dikelola dengan baik akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik, baik makroangiopati maupun mikroangiopati. Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Pada ulkus kaki diabetikum, terapi konvensional dengan dressing regular dan debridement luka tidak memberikan hasil yang memuaskan. Platelet rich plasma (PRP) gel saat ini digunakan untuk terapi alternatif sebagai penyembuhan luka dengan cara mengeluarkan berbagai macam growth factors (GFs).

Kata kunci: Diabetes melitus, growth factor,  platelet rich plasma, ulkus diabetikum

Abstract

Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders characterized by hyperglycemia resulting from impaired insulin secretion, insulin action, or both. Inadequate management of diabetes can lead to various chronic complications, including macroangiopathic and microangiopathic conditions. Foot complications often begin with persistent hyperglycemia, which contributes to neuropathic and vascular abnormalities. In cases of diabetic foot ulcers, conventional treatments such as regular wound dressing and debridement often fail to achieve satisfactory outcomes. Recently, Platelet-rich plasma (PRP) gel has emerged as an alternative therapeutic option for wound healing due to its ability to release a wide range of growth factors (GFs).

Keywords: Diabetes mellitus, growth factors, platelet-rich plasma, diabetic ulcer

BAB 1
PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak menular dengan prevalensi dan insidensi meningkat di seluruh dunia, menjadikan ancaman kesehatan bagi manusia di masa mendatang.[1] Kaki diabetik dengan ulkus merupakan komplikasi diabetes yang sering terjadi. Berbagai teori dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis terjadinya komplikasi DM. Teori jalur poliol, glikosilasi, dan stres oksidatif disebutkan dapat menjelaskan patogenesis komplikasi kaki diabetik. Kadar glukosa darah yang terkontrol telah terbukti dalam berbagai penelitian dapat mencegah terjadinya berbagai komplikasi DM tipe 2.[1]

Ulkus kaki dan infeksi menjadi salah satu morbiditas pada individu dengan penyakit DM. Sebagian besar pasien DM berpotensi mengalami ulkus kaki dan sebanyak 14-24% berisiko diamputasi. Faktor risiko dilakukannya amputasi pada pasien DM antara lain adalah laki-laki, memiliki riwayat DM >10 tahun, terdapat neuropati perifer, abnormalitas bentuk kaki seperti adanya kalus dan penebalan kuku, penyakit arteri perifer, merokok, gangguan penglihatan, kontrol glikemik yang buruk, riwayat amputasi sebelumnya, dan khususnya pada pasien dialisis.[3] 

Terapi konvensional dengan dressing regular dan debridement luka tidak memberikan hasil yang memuaskan. Platelet rich plasma (PRP) saat ini digunakan sebagai terapi alternatif untuk penyembuhan luka. Mekanisme PRP dalam manajemen luka yaitu dengan mengeluarkan berbagai macam growth factors (GFs).[4] Autologous PRP gel terdiri dari sitokin, GFs, chemokine, dan fibrin yang merupakan derivat dari darah pasien. Komponen tersebut menstimulasi proliferasi dan diferensiasi sel yang dapat memacu pembentukan jaringan baru.[3] Beberapa penelitian juga menyatakan bahwa autologous PRP juga lebih efektif daripada dressing antiseptic dalam hal pecegahan infeksi pada ulkus kaki diabetik. Selain itu, proses penyembuhan luka juga memerlukan waktu yang lebih singkat daripada dengan menggunakan dressing reguler.[5] Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memberikan informasi terkini tentang penggunaan PRP sebagai wound control pada ulkus diabetikum.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes melitus (DM)

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.[2]

Prevalensi DM dari tahun ke tahun semakin meningkat, bahkan secara global DM sudah dinyatakan sebagai epidemi. Meningkatnya prevalensi DM di beberapa negara berkembang, salah satunya akibat dari peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan. Perubahan gaya hidup terutama di kota besar menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, seperti penyakit jantung, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, dan lain-lain.[1,2]

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah, yaitu pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM, seperti: poliuria, polidipsi, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT).

Tabel 1. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis DM dan prediabetes.[2]

2.2 Penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease/PAD)

Hiperglikemia kronis mengakibatkan komplikasi yang sistemik di berbagai organ seperti mata, saraf, ginjal, jantung, dan pembuluh darah. Kontrol glikemik yang buruk dan durasi diabetes merupakan faktor risiko paling kuat berkembangnya komplikasi vaskular.[6] Penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease) adalah terjadinya gangguan suplai darah ke ekstremitas atas atau bawah karena obstruksi. Sebagian besar obstruksi disebabkan karena aterosklerosis namun juga dapat disebabkan oleh trombosis emboli, vaskulitis, atau displasia fibrosmuskular.[7] Lokasi yang terkena terutama aorta abdominal dan arteri iliaka, arteri femoralis dan popliteal (80-90%), dan arteri tibialis dan peroneal.[8]

Faktor risiko PAD mirip dengan etiologi penyakit arteri koroner seperti merokok, diabetes, riwayat keluarga, hipertensi dan hiperlipidemia. Risiko relatif perkembangan PAD dari faktor risiko yang berhubungan antara lain, diabetes (relative risk/RR 4,05), merokok (RR 2,55), bertambahnya usia (RR 1,54), hipertensi (RR 1,51), dan peningkatan kolesterol total (RR tiap kenaikan 1,10 mg/dl). Pada penelitian lain masih terdapat faktor risiko lain seperti ras, jenis kelamin, usia, hiperviskositas, dan chronic renal insufficiency.[9]

Diabetes melitus adalah faktor risiko penting terjadinya PAD. Durasi dan kontrol glikemik memengaruhi derajat keparahan PAD. Selain itu, resistansi insulin juga merupakan faktor risiko PAD, bahkan pada pasien tanpa diabetes, dapat meningkatkan risiko sekitar 40%-50%. Kebutuhan untuk amputasi mayor, lima sampai 10 kali lebih tinggi pada penderita diabetes daripada non penderita diabetes. Hal ini karena neuropati sensorik dan penurunan resistansi terhadap infeksi. Berdasarkan pengamatan ini, American Diabetes Association merekomendasikan skrining PAD dengan ankle brachial index (ABI) setiap 5 tahun pada pasien dengan diabetes.[10]

Kurang dari 50% pasien dengan PAD mengalami gangguan atau kesulitan berjalan. Gejala yang paling banyak dikeluhkan adalah claudicatio intermittent yang didefinisikan sebagai nyeri, kaku, mati rasa, atau kelelahan otot yan terjadi saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Nyeri klaudikasio dapat muncul di bagian distal atau sesuai dengan lokasi terjadinya oklusi. Misalnya, keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman pada pinggul, paha, dan betis dapat menunjukkan adanya gangguan pada pembuluh darah aortoiliaka.[11]

Diagnosis klinis PAD tergantung dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan evaluasi pembuluh darah secara non invasif maupun invasif. Anamnesis dan pemeriksaan awal dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko yaitu adanya claudicatio intermittent, nyeri saat istirahat, dan atau adanya suatu gangguan fungsi. PAD dapat didiagnosis dengan akurat secara non invansif dengan menggunakan teknik diagnostik vaskular non invasif seperti ABI score, segmental pressure measurement, pulse volume recordings, duplex ultrasound imaging, dan doppler waveform analysis. Tes non invasif ini dapat menilai status PAD secara obyektif untuk mendukung perencanaan terapi bagi pasien. Tes ini juga relatif murah serta, minimal risiko serta dapat memberikan informasi prognostik.[7,10]

2.3 Ulkus kaki diabetik

Penyakit DM yang tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik, baik makroangiopati maupun mikroangiopati. Dasar terjadinya komplikasi kronik ini adalah adanya kematian sel yang tidak normal. Disfungsi tersebut terutama melibatkan sel endotel dan sel otot polos pembuluh darah, yang menyebabkan perubahan pada proses pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel. Perubahan ini pada akhirnya berkontribusi terhadap munculnya komplikasi vaskular pada diabetes. Selain itu, terjadinya hambatan aliran pembuluh darah yang menyebabkan penyumbatan kapiler berakibat terjadinya kelainan mikrovaskular berupa iskemia dan hipoksia lokal.[1]

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia tidak terkontrol pada pasien DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan pembuluh darah. Gangguan neuropati, baik sensorik, motorik maupun autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki, sehingga mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan kejadian infeksi yang lebih luas. Faktor aliran darah yang kurang akan menambah kompleksnya pengelolaan ulkus kaki diabetes.1 komplikasi mikro dan makrovaskular akan menyebabkan disabilitas dan menurunkan kualitas hidup serta memperberat beban sistem kesehatan.6 Berikut ini adalah patofisiologi terjadinya ulkus kaki diabetik:[1]

Gambar 1. Patofisiologi terjadinya ulkus kaki diabetik.[1]

Kendali tekanan (pressure control) atau mengurangi tekanan pada kaki merupakan hal penting yang perlu dilakukan pada ulkus neuropatik. Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai merupakan upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan pada kaki. Untuk itu, seluruh pasien dengan diabetes perlu mendapat edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri.[1,2]

Pasien dengan ulkus diabetikum dapat mengalami kondisi kritis yang memerlukan penanganan segera melalui pendekatan multidisiplin. Kondisi demikian disebut dengan critical diabetic foot (CDF). Pasien dikategorikan mengalami CDF apabila ditemukan kombinasi iskemia dan infeksi yang terjadi bersamaan, disertai lesi yang melibatkan jaringan dalam seperti tendon, otot atau tulang. Kondisi ini menandakan adanya gangguan sirkulasi dan infeksi berat sehingga memerlukan tindakan yang agresif dan perlu dilakukan amputasi. Pemeriksaan radiologi juga dapat digunakan sebagai evaluasi klinis, contohnya pada pemeriksaan x-ray, MRI dan CT scan.[12]

Pasien dengan CDF perlu mendapatkan tata laksana terpadu dan segera, yang meliputi pemberian antibiotik, revaskularisasi, manajemen yang adekuat untuk keadaan metabolikbya, serta debridement luka. Pemberian antibiotik pada pasien dengan CDF perlu segera dilakukan berdasarkan panduan terapi antibiotik empiris. Setelah hasil kultur diperoleh, pemberian antibiotik disesuaikan dengan terapi definitif berdasarkan pola sensitifitas kuman. Pemberian antibiotik yang tepat berkaitan erat dengan evaluasi klinis, hasil kultur bakteri, dan pola resistansi bakteri di rumah sakit. Pemberian antibiotik parenteral direkomendasikan untuk memastikan kadar obat yang adekuat di jaringan yang terinfeksi. Dosis antibiotik juga perlu disesuaikan dengan fungsi hati dan ginjal. Evaluasi lain yang dapat dilakukan pada pasien adalah marker inflamasi seperti leukositosis, c-reactive protein (CRP), laju endap darah (LED) dan procalcitonin yang dapat membantu penilaian klinis.[12]

Tata laksana revaskularisasi dapat dilakukan dengan pendekatan bedah terbuka atau endovaskular pada pasien CDF yang disertai dengan CLI (chronic limb ischemia). Pada pasien diabetes, penyakit arteri perifer umumnya mengenai pembuluh darah di bawah lutut, bersifat simetris, multi-segmen, dan sering melibatkan arteri kolateral. Evaluasi vaskular diperlukan untuk menentukan derajat iskemia serta perencanaan tindakan revaskularisasi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah dengan ABI (ankle-brachial index), TBI (toe-brachial index), TcPO2 (transcutaneus oxygen pressure), dan DUS (Doppler Ultrasonography). Selain itu, pemeriksaan pencitraan lanjutan seperti magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT) angiography dapat digunakan untuk menilai anatomi vaskular secara lebih detail. MRI dan CT angiography dianggap sebagai gold standard dalam evaluasi keadaan vaskular untuk menentukan strategi revaskularisasi yang paling tepat.[12] 

Proses penyembuhan luka secara klasik dibagi menjadi 3 fase:[13, 14]

1. Fase hemostasis dan inflamasi

Fase ini dimulai segera setelah terjadinya trauma dan berlangsung selama 4-6 hari. Proses ini dimulai dengan adanya degranulasi dari trombosit dan aktivasi kaskade pembekuan darah. Hal ini ditandai dengan pelepasan serotonin, histamin dan faktor bioaktif yang akan membantu meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga akan menarik neutrofil, makrofag dan leukosit. Fase ini melibatkan respon vaskular dan respon selular. 

a. Respons vaskular
Respons vaskular diawali dengan vasokonstriksi pembuluh darah yang berlangsung selama 10-15 menit diikuti dengan vasodilatasi akibat dari aktivasi sel mast. Vasodilatasi ini memicu kemotaksis neutrofil, makrofag, dan limfosit ke area luka, disertai munculnya tanda-tanda inflamasi seperti panas, edema, dan eritema. Agregasi trombosit pada daerah luka akan memicu bekerjanya faktor koagulasi sehingga menyebabkan pembekuan darah. Bekuan darah sebagian besar terdiri dari fibrin, namun juga terdapat matriks ekstraseluler lain seperti fibronectin, vitronectin, dan thrombospondin.

b. Respons selular
Respons selular dimulai dengan kedatangan neutrofil sebagai sel inflamatori pertama di lokasi luka. Neutrofil berperan penting dalam fagositosis mikroba dan melepaskan berbagai sitokin proinflamatori yang mempertahankan reaksi peradangan awal. Monosit kemudian bermigrasi ke jaringan luka dan berubah menjadi makrofag untuk memfagosit bakteri dan mensekresikan sitokin serta growth factor seperti fibroblas, transforming growth factor (TGF), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF) dan interleukin lain. Pada akhir fase inflamasi, makrofag akan mengembangkan sitokin inflamasi lain dan mensekresikan growth factor TGF-β, interleukin, dan tumor necrosis factor. Growth factor ini yang nantinya akan menstimulasi fase proliferasi dimana fibroplasia, deposisi matriks, angiogenesis dan reepitelisasi akan berperan.

2. Fase proliferasi

Fase ini dimulai sekitar hari ketiga setelah terjadinya luka hingga 2-3 minggu. Fase ini berperan penting untuk mengembalikan fungsi dari jaringan yang terluka meliputi reepitelisasi, neovaskularisasi, dan fibroplasia. Reepitelisasi adalah fase proliferasi yang pertama kali terlihat dan ditandai dengan migrasi dan proliferasi dari keratinosit di epidermis. Epidermal growth factor (EGF) memiliki peran penting pada fase ini. Selanjutnya adalah fase neovaskularisasi yang nantinya akan memiliki peran penting pada nutrisi jaringan. vascular endothelial growth factor (VEGF) dan platelet derived growth factor (PDGF) memiliki peran penting dalam fase ini. Proses lain setelah terjadi trauma, fibroblas pada jaringan normal akan terkumpul di daerah inflamasi yang selanjutnya akan berdiferensiasi dan memproduksi extracellular matriks (ECM) molekul. Fibroblas hanya akan muncul pada hari ketiga luka, setelah leukosit mensterilkan area luka. Fibroblast growth factor (FGF) dan transforming growth factor (TGF) memiliki peran signifikan dalam fase ini, yaitu menstimulasi sekresi kolagen tipe 1 dan komponen ECM yang lain. Konsentrasi kolagen tertinggi adalah pada minggu ketiga setelah awal luka terjadi.

3. Fase maturasi dan remodelling

Selama fase proliferatif penyembuhan luka, kolagen yang tidak stabil dan berlebihan akan mengalami degradasi dan digantikan oleh kolagen yang lebih stabil. Kolagen yang tidak stabil tersusun secara tidak teratur pada proses maturasi, sedangkan kolagen stabil memiliki serat yang lebih tersusun, sehingga berkontribusi terhadap pengurangan ukuran jaringan parut (scar) dan peningkatan kekuatan regangan kulit. Kekuatan regangan maksimum pada kulit tercapai pada hari ke 42 setelah terjadinya luka. Fase maturasi akan terus berlangsung walaupun kekuatan regangan kulit sudah terjadi. Hal ini karena terdapat keseimbangan antara produksi dan degradasi fiber kolagen selama periode ini. Fase remodelling adalah fase yang dinamis selama pembentukan kolagen dan terjadi proses peningkatan kekuatan tensil maksimum 80% dibandingkan pada kulit yang tidak terluka.

Gambar 2. Mekanisme komponen growth factor dana sitokin dalam proses penyembuhan luka.[14]

Penyembuhan luka patologis
Terdapat beberapa kondisi patologis dan metabolik yang mengganggu proses penyembuhan luka sehingga penyembuhan luka menjadi terhambat. Bila proses ini berlangsung selama lebih dari 6 minggu, maka dapat dikatakan menjadi luka kronis. Pada pasien dengan diabetes melitus, terdapat beberapa defisiensi penyembuhan luka. Antara lain adalah gangguan produksi growth factor, gangguan respon angiogenik, hambatan fungsi makrofag dan akumulasi kolagen. Faktor-faktor di atas selanjutnya akan menghambat penyembuhan luka karena berkurangnya migrasi fibroblas dan keratinosit.[14]

2.4. Platelet Rich Plasma

Darah terdiri dari komponen selular (eritrosit, leukosit dan trombosit) dan plasma. Trombosit adalah salah satu komponen darah yang penting untuk proses koagulasi darah. Selain untuk proses koagulasi, trombosit juga merupakan reserovoir yang penting untuk kelompok growth factor antara lain adalah platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor-B (TGF-B), hepatocyte growth factor (HGF), platelet factor interleukin, platelet derived angiogenesis factor (PDAF), vascular endothelial growth factor (VEGF), epidermal growth factor (EGF), keratinocyte growth factor (KGF), insulin-like growth factor (IGF), fibroblast growth factor (FGF), dan fibronectin. Growth factor memiliki peranan penting pada berbagai proses di dalam tubuh, misalnya  koagulasi, respon imun, angiogenesis, dan penyembuhan jaringan yang rusak. Oleh karena itu, pemberian platelet rich plasma berpotensi mendukung proses tersebut perbaikan luka.[13,14]

PRP telah diusulkan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan ulkus diabetikum dengan luka akut atau kronis. Autolog PRP terdiri dari sitokin, growth factor, kemokin dan fibrin. PRP terdiri dari trombosit dengan konsentrasi yang tinggi dan granula alpha dari trombosit. Granula alpha yang terdapat pada trombosit mengandung growth factor seperi PDGF, VEGF, EGF, KGF, FGF dan TGF-β yang menstimulasi proliferasi dan diferensiasi pembentukan jaringan yang baru.3,5 

2.4.1. Peran growth factor dalam proses penyembuhan luka

Growth factor memiliki peran penting dalam proses komplek penyembuhan luka dan regenerasi jaringan. Setiap growth factor dapat menimbulkan lebih dari satu efek pada proses penyembuhan luka, dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di membran sel target. Efek tersebut meliputi peningkatan kemotaksis, induksi migrasi dan proliferasi sel, serta stimulasi sel untuk meningkatkan regulasi protein. Selain itu, growth factor juga mendukung angiogenesis, menciptakan lingkungan yang optimal bagi proses penyembuhan luka. Growth factor utama yang berperan dalam proses penyembuhan luka adalah PDGF, EGF, FGF, IGF, VEGF, HGF, TGF dan KGF. Berikut ini adalah peran masing-masing growth factor:12-15

1. PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
PDGF merupakan growth factor yang disekresikan segera setelah terjadinya luka dan berperan penting dalam berbagai respons seluler di setiap fase proses penyembuhan luka. PDGF menstimulasi proses metabolik seperti sintesis dan protein kolagen, aktivitas kolagen, kemotaksis fibroblas dan otot polos. Selain itu, PDGF juga menstimulasi proliferasi dan migrasi sel endotelial serta memiliki efek angiogenik. PDGF diproduksi oleh berbagai jenis sel termasuk makrofag, trombosit, fibroblas, sel endotel vaskular dan keratinosit. Konsentrasi PDGF menunjukkan nilai yang lebih rendah pada pasien diabetes maupun pada hewan uji dengan kondisi serupa, sehingga proses penyembuhan luka menjadi tertunda. Penurunan kadar PDGF pada pasien diabetes terjadi karena peningkatan aktivitas protease. 

2. EGF (Epidermal Growth Factor)
EGF ditemukan pada berbagai jaringan seperti ginjal, kulit dan kelenjar air liur. Trombosit merupakan sumber utama sekresi EGF,  namun makrofag, fibroblas dan sel mesenkim diketahui juga memproduksi growth factor tersebut. Kadar EGF mencapai puncaknya pada fase awal proses penyembuhan luka.
EGF berperan penting dalam proliferasi, diferensiasi, pertumbuhan dan migrasi dari sel epitel dan keratinosit. EGF juga berperan dalam mempromosikan angiogenesis serta efektif dalam menginduksi epitelisasi dari luka bakar parsial atau luka granulasi. 

3. FGF (Fibroblast Growth Factor)
Fibroblast growth factor berkontribusi pada reepitelisasi, angiogenesis, dan pembentukan jaringan granulasi. Jenis FGF yang terlibat dalam proses penyembuhan luka adalah  FGF2, FGF7 dan FGF10. Kadar FGF umumnya didapati lebih rendah pada pasien luka kronis sehingga dapat memengaruhi proses regenerasi jaringan. 

Selain itu, FGF juga memiliki peran pada penyembuhan luka secara tidak langsung dengan cara menstimulasi TGF-α untuk proses epitelisasi. Bersama dengan VEGF, FGF berperan dalam fase proliferasi dengan cara menstimulasi proliferasi fibroblas, meningkatkan akumulasi kolagen dan mempercepat pembentukan jaringan granulasi. Penelitian pada model hewan uji menunjukkan bahwa pemberian FGF memberikan hasil yang positif pada percepatan penyembuhan luka. Selain itu, FGF juga dapat menurunkan tingkat pembentukan jaringan parut hipertropik. 

4. IGF (Insulin Growth Factor)
Insulin growth factor berperan aktif dalam fase inflamasi dan proliferasi pada proses penyembuhan luka. Penelitian dengan menggunakan tikus diabetik menunjukkan bahwa pemberian IGF kombinasi dengan platelet-derived growth factor dan epidermal growth factor dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Kombinasi ini meningkatkan migrasi keratinosit serta mempercepat regenerasi jaringan melalui stimulasi aktivitas seluler pada area luka. 

5. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
Selama proses penyembuhan luka, VEGF memberikan efek parakrin yang kuat pada sel endotel untuk mendukung proses angiogenesis yang berkontribusi terhadap pembentukan jaringan granulasi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa VEGF sebagai regulator utama vaskulogenesis fisiologis maupun patologis, berperan dalam angiogenesis, limfangiogenesis dan pengaturan permeabilitas vaskular. Secara eksperimental dan klinis, aplikasi VEGF terbukti mempercepat penyembuhan luka melalui peningkatan epitelisasi, angiogenesis, dan pembentukan jaringan granulasi, khususnya pada ulkus iskemik dan pasien dengan diabetes melitus.

6. HGF (Hepatocyte Growth Factor) 
Hepatocyte growth factor disekresikan oleh sel mesenkim dan berperan dalam regulasi pertumbuhan, motilitas, dan morfogenesis sel seperti pada sel epitel dan endotel. Oleh karena itu, HGF memiliki hubungan langsung dengan proses perbaikan epitel, pembentukan jaringan granulasi, dan neovaskularisasi. Efek sinergi antara HGF dengan VEGF pada endotel terbukti menghasilkan efek angiogenik yang kuat pada jaringan yang mengalami luka.

7. KGF (Keratinocyte Growth Factor)
Keratinocyte growth factor menginduksi proliferasi dan migrasi dari keratinosit selama proses pembekuan darah, terutama saat proses remodeling. Peningkatan proliferasi sel epitel juga ditunjukkan oleh rekombinan KGF-2 dan mempercepat penyembuhan luka pada ulkus.

8. TGF (Transforming Growth Factor)
Transforming growth factor adalah kelompok growth factor yang memiliki efek bervariasi pada sel yang berbeda. TGF menghambat maupun menstimulasi perkembangan dan transformasi sel secara reversibel. Pada jaringan yang luka, TGF α diproduksi oleh makrofag dan keratinosit. TGF α selain bersifat mitogenik pada keratinosit dan fibroblas, juga dapat menstimulasi angiogenesis. Sedangkan TGF β adalah kelompok protein yang dapat bertindak sebagai kemoatraktan pada neutrofil, makrofag dan fibroblas yang selanjutnya berperan dalam stimulasi sintesis kolagen, pembentukan jaringan granulasi dan reepitelisasi. 

2.4.2 Proses pembuatan PRP

Terdapat 4 tahap dalam proses terapi dengan menggunakan PRP pada pasien dengan ulkus diabetikum, yang sulit sembuh. Proses pembuatan PRP relatif singkat hanya sekitar 30-45 menit dari awal pengambilan darah hingga diinjeksikan kepada pasien. [3,13] 

Langkah-langkah pembuatan PRP:[13]

1. Pengambilan darah
Pengambilan darah dilakukan pada pasien untuk mendapatkan autologous PRP. Jumlah pengambilan setiap kali adalah sebanyak 20-40 ml.
Terdapat beberapa kontraindikasi penggunaan PRP seperti pada pasien dengan keadaan trombositopenia berat, sindrom disfungsi platelet, hemodinamik yang tidak stabil, hipofibrinogenemia, sepsis, penyakit hati kronis, tumor dan penyakit metastase, kehamilan dan pasien dengan terapi antikoagulan. Jumlah pengambilan setiap kali dilakukan adalah sebanyak 20-40 ml.
2. Memisahkan trombosit
Sentrifugasi dapat digunakan untuk memisahkan komponen darah berdasarkan dengan berat jenis molekul darah. Lama waktu sentrifugasi juga menentukan jenis komponen darah yang akan terbentuk. Rotasi sentrifugasi selama 10-12 menit dengan kecepatan 1400-1800 rpm. 
3. Ekstraksi PRP
Darah yang telah disentrifugasi akan terbagi menjadi 3 lapisan berdasarkan dari berat molekulnya. Eritrosit sebagai komponen yang paling padat, sekitar 4% dari whole blood. Buffy coat <1% dari whole blood, dan plasma merupakan komponen yang paling ringan sekitar 55% dari whole blood.

Gambar 3. Komponen darah setelah disentrifugasi.[13]

4. Injeksi area luka dengan PRP
Penggunaan PRP sebelum diinjeksikan pada area luka perlu diaktivasi terlebih dahulu dengan menggunakan calcium chlorida atau calcium gluconate. PRP yang telah diaktivasi harus segera diberikan kepada pasien karena 70% growth factor akan dilepaskan dalam waktu 10 menit setelah aktivasi. Oleh karena itu, aktivasi PRP dianjurkan dilakukan tepat sebelum penggunaan. Pada pasien dengan ulkus diabetik, terapi PRP dapat diberikan hingga dua kali per minggu.[5,13]

2.4.3 Penelitian dengan PRP

Sebuah hasil penelitian yang dilakukan oleh Ahmed et.al (2016) di Mesir memberikan hasil yang memuaskan pada pasien ulkus kaki diabetikum yang diberikan terapi menggunakan gel PRP. Penelitian dilakukan secara prospektif komparatif  membandingkan 28 pasien yang diberi terapi PRP sebanyak 2x dalam 1 minggu dan 28 pasien kontrol yang diberikan terapi sesuai guideline tanpa menggunakan PRP. [5]

Penelitian ini menunjukkan bahwa penyembuhan luka mulai terlihat setelah 2 minggu pada 28,5% pasien yang mendapatkan PRP dibandingkan, hanya 7,1% pada kelompok kontrol. Temuan ini didukung oleh rerata pertumbuhan jaringan baru sebesar 0,75 cm²/minggu pada kelompok PRP, dibandingkan 0,5 cm²/minggu pada kelompok kontrol. Penurunan laju pertumbuhan jaringan baru terjadi pada minggu ke-8 di kedua kelompok. Namun, pada minggu ke-12 terjadi peningkatan kembali kecepatan pertumbuhan jaringan, yaitu sebesar 0,6 cm²/minggu pada kelompok PRP dan 0,2 cm²/minggu pada kelompok kontrol. Konsentrasi trombosit pada gel PRP sekitar 1.000.000 hingga 1.200.000/µL. Selama penelitian, kejadian infeksi pada kelompok PRP sebesar 4%, lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol sebesar 21%. Selain itu, tidak ditemukan reaksi alergi selama pemberian PRP.[5]

Gambar 4. Luka yang diberikan terapi dengan PRP gel. (A) Luka sebelum diterapi. (B) Terapi dengan PRP 2 minggu. (C) Terapi dengan PRP 3 minggu.[5]

Hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Babaei (2017) di Iran juga menunjukkan bahwa pengobatan ulkus kaki diabetikum dengan menggunakan PRP memberikan hasil yang lebih baik. Pasien yang mengalami luka kronis selama lebih dari 6 bulan tetapi gagal sembuh dengan terapi konvensional dibagi menjadi 3 kelompok. Total subjek penelitian sebanyak 186 pasien, namun hanya 150 pasien yang dapat diikuti hingga penelitian selesai. Luas ulkus dihitung dengan menggunakan Software Silhoutte Connect Wound Assesment. Penelitian ini menunjukkan terapi dengan PRP pada pasien dengan ulkus kaki dapat memberikan laju rata-rata penutupan luka sebesar 0,055cm2 per hari.[3]

Gambar 5. Durasi terjadinya penutupan luka.[3]

Pada grafik di atas, digambarkan bahwa penutupan luka paling cepat terjadi pada kelompok 1 dengan luas luka 2-5,5 cm². Sedangkan pada ulkus yang luas memerlukan waktu lebih lama hingga luka tersebut menutup.[3]

Hasil sebuah laporan kasus oleh Shrivastava (2016) menunjukkan penggunaan PRP memiliki kemampuan untuk mempercepat penutupan luka. Pasien adalah perempuan, berusia 22 tahun dengan DM tipe 1 yang telah mengalami ulkus kaki selama 3 tahun. Saat datang ke RS, luas luka pasien adalah 8 x 4 cm, dan telah mendapat pengobatan antibiotik. Pasien kemudian diberikan terapi PRP setiap 4 hari selama 13 kali dengan dosis 0,2-0,5 ml/cm². Pemberian PRP menggunakan syringe 22G/24G. Hasil pengobatan pasien dapat dilihat seperti pada gambar di bawah ini:[16]

Gambar 6. Proses penutupan luka.[16]

2.4.4 Indikasi dan kontraindikasi PRP

Terapi platelet-rich plasma (PRP) dapat digunakan pada berbagai kondisi luka kronis, termasuk ulkus diabetikum dan ulkus kronik non-diabetik. Pada pasien dengan ulkus diabetikum, terapi PRP umumnya direkomendasikan apabila luka tidak menunjukkan perbaikan setelah lebih dari enam bulan perawatan konvensional.[3]

Penggunaan PRP dikontraindikasikan pada pasien dengan kondisi seperti anemia, trombositopenia, ketidakstabilan hemodinamik, hipovolemia berat, sepsis, angina tidak stabil, tumor atau metastasis, serta kehamilan. Selain itu, PRP juga tidak direkomendasikan pada pasien yang sedang menjalani terapi antifibrinolitik atau antikoagulan, karena dapat memengaruhi efektivitas dan keamanan terapi.[13,16]

2.4.5 Keunggulan dan kekurangan penggunaan PRP

Platelet-rich plasma (PRP) memiliki peran penting dalam proliferasi sel dan jaringan, stimulasi sintesis kolagen, serta neovaskularisasi selama proses penyembuhan luka. Kelebihan utama terapi PRP adalah prosedur yang minimal invasif, cepat dilakukan, biayanya relatif rendah, dan mudah diaplikasikan dalam praktik klinis.[4] Kombinasi PRP dengan terapi lain seperti dengan BMSCs (bone marrow derived mesenchymal stem cells) juga dilaporkan memiliki peran yang sinergis.[12] Kelebihan lain penggunaan PRP adalah meminimalkan risiko penularan infeksi melalui darah karena PRP berasal dari darah pasien sendiri. PRP juga memiliki kemampuan sebagai barier terhadap infeksi bakteri pada luka karena PRP dapat menginduksi growth factor yang dapat mengaktivasi leukosit pada proses penyembuhan luka.[4]

Namun demikian, penggunaan PRP sebagai terapi juga memiliki keterbatasan yaitu diperlukan kondisi metabolik pasien yang terkontrol dengan baik. Indeks glikemik pasien dipertahankan pada nilai gula darah acak 100-160 mg/dL. Oleh karena itu, diperlukan pemantauan yang optimal pada pasien yang menjalani terapi PRP.[5] Selain itu, perbedaan protokol untuk mendapatkan PRP dapat memengaruhi konsentrasi platelet dan growth factor.[19]

BAB 3
KESIMPULAN

Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan global yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi apabila tidak ditangani secara optimal. Tingginya angka komplikasi vaskular yang kronik berkontribusi terhadap peningkatan beban biaya penyakit.

Tujuan utama dari terapi ulkus kaki diabetikum adalah mempercepat proses penutupan luka secara optimal. Pendekatan terapi yang selama ini sudah dilakukan antara lain adalah dengan debridement jaringan nekrotik, mengurangi tekanan pada daerah sekitar luka, manajemen luka yang mempertahankan kelembapan optimal, pengendalian infeksi, penatalaksanaan komorbiditas dan iskemia, serta tindakan pembedahan bila diperlukan.

Berbagai studi telah menunjukkan bahwa gel autologous PRP secara efektif mempercepat penyembuhan luka ulkus diabetik bila dibandingkan dengan dressing antiseptic dan salep konvensional. Selain itu, PRP relatif mudah digunakan, aman, dan berpotensi memiliki efek antimikroba.

REFERENSI

1. Waspadji S. Kaki diabetes. In: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Vol 2. Interna Publishing; 2014:2369-2376.
2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus di Indonesia. 3rd rev ed. PERKENI; 2019.
3. Babaei V, Afradi H, Gohardani HZ, Nasseri F, Azarafza M, Teimourian S. Management of chronic diabetic foot ulcers using platelet-rich plasma. J Wound Care. 2017;26(12):784-787.doi:10.12968/jowc.2017.26.12.784.
4. Prabhu R, Vijayakumar C, Bosco Chandra AA, et al. Efficacy of homologous, platelet-rich plasma dressing in chronic non-healing ulcers: an observational study. Cureus. 2018;10(2):e2145. doi:10.7759/cureus.2145.
5. Ahmed M, Reffat SA, Hassan A, Eskander F. Platelet-rich plasma for the treatment of clean diabetic foot ulcers. Ann Vasc Surg. 2017;38:206-11. doi:10.1016/j.avsg.2016.04.023.
6. Arambewela MH, Somasundaram NP, Jayasekara HBPR, et al. Prevalence of chronic complications, their risk factors, and the cardiovascular risk factors among patients with type 2 diabetes attending the diabetic clinic at a tertiary care hospital in Sri Lanka. J Diabetes Res. 2018;2018:4504287. doi:10.1155/2018/4504287.
7. Gornik HL, Beckman JA. Cardiology patient page. Peripheral arterial disease. Circulation. 2005;111(13):e169-e172. doi:10.1161/01.CIR.0000160581.58633.8B.
8. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-1340. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0.
9. Powell TM, Glynn RJ, Buring JE, Creager MA, Ridker PM, Pradhan AD. The relative importance of systolic versus diastolic blood pressure control and incident symptomatic peripheral artery disease in women. Vasc Med. 2011;16(4):239-246. doi:10.1177/1358863X11413166.
10. Thendria T, Toruan IL, Natalia D. Hubungan hipertensi dan penyakit arteri perifer berdasarkan nilai ankle-brachial index. E-Jurnal Kedokteran Indonesia. 2014;2(1).
11. Powers AC, Stafford JM, Rickels MR. Diabetes mellitus complications. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw Hill; 2018.
12. Uccioli L, Meloni M, Giurato L, Ruotolo V, Izzo V, Vainieri E, et al. Emergency in diabetic foot. Emerg Med (Los Angel). 2013;3:160. 10.4172/2165-7548.1000160.
13. Shaheen A. Platelet rich plasma (PRP) for Treatment non-healing ulcers: a review study. Austin Journal of Dermatology. 2018;5(1):1085.
14. Chicharro-Alcántara D, Rubio-Zaragoza M, Damiá-Giménez E, et al. Platelet rich plasma: new insights for cutaneous wound healing management. J Funct Biomater.2018;9(1):10. doi:10.3390/jfb9010010.
15. Gonchar IV, Lipunov AR, Afanasov IM, Larina V, Faller AP, Kibardin AV. Platelet rich plasma and growth factors cocktails for diabetic foot ulcers treatment: State of art developments and future prospects. Diabetes Metab Syndr. 2018;12(2):189-194. doi:10.1016/j.dsx.2017.09.007.
16. Shrivastava S, Mahakalkar C, Singh P, Chandak A, Tayde S. Platelet rich plasma as a monotherapy for diabetic ulcer. J Tissue Sci. 2016;7(3):1-3.Doi:10.4172/2157-7552.1000186.
17. Hu Z, Qu S, Zhang J, et al. Efficacy and safety of platelet-rich plasma for patients with diabetic ulcers: a systematic review and meta-analysis. Adv Wound Care (New Rochelle). 2019;8(7):298-308. doi:10.1089/wound.2018.0842.
18. Jain NK, Gulati M. Platelet-rich plasma: a healing virtuoso. Blood Res.2016;51(1):3-5. doi:10.5045/br.2016.51.1.3.
19. Middleton KK, Barro V, Muller B, Terada S, Fu FH. Evaluation of the effects of platelet-rich plasma (PRP) therapy involved in the healing of sports-related soft tissue injuries. Iowa Orthop J. 2012;32:150-163.